Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 300 [K004827]



Pdf көрінісі
бет215/222
Дата16.10.2022
өлшемі1.7 Mb.
#462834
түріЗадача
1   ...   211   212   213   214   215   216   217   218   ...   222
otvety-k-sz pediatriya -2018

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 300 [K004827] 
1. Нарушение ритма сердца в виде суправентрикулярной пароксизмальной 
тахикардии. 
2. Диагноз «нарушение ритма сердца в виде суправентрикулярной 
пароксизмальной тахикардии» поставлен на основании данных жалоб на сердцебиение, 
приступы слабости, головные боли, анамнеза (приступы сердцебиения, купирующиеся 
приемами натуживания либо самостоятельно), осмотра (усиленная пульсация шейных вен
ЧСС 192 в минуту) данных дополнительных обследований (ЭКГ – синусовая тахикардия с 
ЧСС 192 в минуту). 
Пароксизмальная форма всегда ощущается ребенком как приступ резкого 
учащенного сердцебиения; характерная внезапная нормализация частоты сердечных 
сокращений в отличие от непароксизмальной хронической. 
3. Пациенту рекомендовано: 
ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении и после 10 приседаний с 
целью диагностики варианта аритмии, выявления ее реакции на минимальную 
физическую нагрузку, оценки состояния процесса реполяризации, продолжительности 
интервала QT 
Холтеровское мониторирование проводится с целью выявления аритмии, степени 
ее выраженности, наличия маркеров риска жизнеугрожающих аритмий. Холтеровское 
мониторирование с оценкой состояния базисного ритма в дневное и ночное время 
способствует выявлению сопутствующих нарушений сердечного ритма и проводимости
определению процентной представленности гетеротопного ритма, циркадности аритмии, 
вариабельности сердечного ритма и вегетативных влияний на ритм. 
Эхокардиография (Эхо-КГ) с допплеровским анализом и цветным картированием 
проводится для исключения органической патологии сердца (кардиомиопатия, 
врожденный порок сердца и др.), оценки морфометрических показателей, выявления 
признаков аритмогенной дисфункции миокарда, оценки гемодинамической значимости 
(эффективности) тахикардии. 
Стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют установить связь 


Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 
282 
нарушения ритма с физической нагрузкой. 
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца проводится детям 
с 
неверифицированными 
приступами 
тахикардии 
для 
исследования 
электрофизиологических 
механизмов 
пароксизмальной 
тахикардии, 
оценки 
функционального состояния синусового и атриовентрикулярного узлов. 
Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца проводится всем 
детям, направленным на интервенционное лечение аритмии, а также в ряде случаев для 
уточнения природы аритмии, степени ее опасности для пациента и выявления нарушений 
ритма, например, при невозможности установить генез повторяющихся приступов потери 
сознания при помощи других методов исследования. УЗИ щитовидной железы проводится 
детям с нарушениями сердечного ритма для исключения органических и функциональных 
изменений щитовидной железы, в том числе при назначении и в процессе лечения 
кордароном. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: для 
исключения интеркуррентных заболеваний. 
Гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т4-свободный, АТ к ТПО для исключения 
сопутствующей патологии щитовидной железы. 
4. Непароксизмальную СВТ следует дифференцировать с пароксизмальной СВТ на 
основании клинической картины (для пароксизмальной тахикардии характерно внезапное 
начало и окончание пароксизма тахикардии, нарушение самочувствия во время приступа 
тахикардии), данных ЭКГ (электрофизиологический вариант аритмии, ЧСС тахикардии) и 
ХМ (регистрация множественных залпов у детей с непароксизмальной тахикардией 
возвратного типа, практически непрерывная тахикардия у больных с непароксизмальной 
СВТ постоянного типа в отсутствие жалоб на ощущение сердцебиения). 
Термин «непароксизмальная (хроническая) тахикардия» подразумевает наличие 
постоянно учащенного сердечного ритма, частый ритм может сохраняться длительно, в 
течение недель, месяцев, лет. При длительном существовании непароксизмальная СВТ 
осложняется развитием аритмогенной дисфункции миокарда, приводящей к аритмогенной 
кардиомиопатии. 
5. Лечение нарушений сердечного ритма у детей включает неотложную и 
хроническую фармакотерапию. В неотложной терапии нуждаются дети с 
пароксизмальными формами СВТ. 
При выявлении пароксизма тахикардии у ребенка неотложную терапию начинают 
с вагусных проб, которые проводятся последовательно в следующем порядке: переворот 
вниз головой (у детей раннего возраста), стойка на руках; проба Вальсальвы 
(натуживание, напряжение мышц брюшного пресса); нажатие на корень языка; 
погружение лица в холодную воду (рефлекс погружения). Вагусные пробы наиболее 
эффективны в первые 20-25 минут приступа и прерывают пароксизм в 50% случаев при 
АВ реципрокных тахикардиях и 15% случаев – при АВ узловых реципрокных 
тахикардиях. 
Неотложную терапию пароксизма при стабильном состоянии с узким QRS 


Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 
283 
комплексом, а также с широким QRS комплексом в результате функциональной блокадой 
ножек пучка Гиса начинают с внутривенного введения аденозина 0,1 мг/кг. При 
неэффективности введение можно повторить еще дважды с интервалом не менее 2 мин. 
При сохранении тахикардии рекомендуется внутривенное введение препарата III 
класса – амиодарон, в нагрузочной дозе 5-10 мг /кг за 30 – 60 минут с переходом на 
поддерживающее длительное инфузионное введение. При необходимости введение 
препарата можно проводить в течение нескольких суток (не более 5 дней). 
У детей с гемодинамически нестабильной пароксизмальной тахикардией, а также с 
трепетатинем/фибрилляцией предсердией, методом выбора является синхронизированная 
кардиоверсия с начальной энергией 0,5 Дж/кг и последующим повышением при 
необходимости до 1 Дж/кг 
Противорецидивная (базисная) медикаментозная терапия имеет целями коррекцию 
нейровегетативных нарушений, способствующих функционированию аномальных 
электрофизиологических механизмов возбуждения миокарда (базисная терапия); 
непосредственное 
воздействие 
на 
электрофизиологический 
субстрат 
аритмии 
(антиаритмические препараты). В случае развития аритмогенной кардиомиопатии, 
частых, клинически и гемодинамически значимых приступов пароксизмальной 
тахикардии и невозможности проведения интервенционного лечения (маленький возраст 
ребенка, близость аритмического субстрата к структурам нормальной проводящей 
системы сердца или коронарным артериям), назначается антиаритмическая терапия. 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   211   212   213   214   215   216   217   218   ...   222




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет