Адаптована клінічна настанова з належної практики ведення гемодіалізу ду «Інститут нефрології намн україни»

З бікарбонатним концентратом слід поводитись обережно для запобігання бактеріальній контамінації після відкриття контейнера. Повторне використання відкритих контейнерів не дозволяється.

Регулярне використання УЧД є бажаним у пацієнтів, які лікуються діалізом тривалий час, для запобігання та/або попередження розвитку пізніх діалізобумовлених ускладнень.

Досягнення нобхідної чистоти діалізуючого розчину базується на сумісній роботі всього персоналу, потребує чіткого протоколу, постійного документування даних та прийняття невідкладних заходів у випадку відхилення результатів досліджень від норми.

1. 
   BS ISO 26722 2009 Water treatment equipment for haemodialysis and related therapies.
   
2. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
   
3. 
   European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. – Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17(Suppl 7). – p. – 1-111.
   
4. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
   
5. 
   Grooteman MPC. Impact of the type of dialyser on clinical outcome in chronic haemodialysis patients: does it really matter? / Grooteman MPC, Nube MJ. // Nephrol Dial Transplant. – 2004. – 19. – p. – 2965-2970.
   
6. 
   Guidelines for the control and monitoring of microbiological contamination in water for dialysis. EDTNA-ERCA J. – 2002. – 28. – p. – 107-115
   
7. 
   International standard reference number ISO 13959 2009. Water for haemodialysis and related therapies. (www.iso.org).
   
8. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
   
9. 
   Poli D. Organic contamination in dialysis water: trichloroethylene as a model compound / Poli D, Pavone L, Tansinda P, Goldoni M, Tagliavini D. [et al.]. – Nephrol Dial Transplant. – 2006. -21(6). – p. – 1618-1625.
   

Для попередження тромбування екстракорпоральної системи під час гемодіалізу обов’язковим є використання антикоагулянтів/антитромботичних лікарських засобів.

Відмінності у тромбогенності мембран діалізатору повинні братись до уваги при виборі останнього.

У пацієнтів без підвищеного ризику кровотечі можна використовувати нефракціонований гепарин у низьких дозах або низькомолекулярний гепарин (НМГ).

Застосуванню НМГ, порівняно з нефракціонованим гепарином, надають перевагу із міркувань безпеки (Рівень доказовості: А), однакової ефективності (Рівень доказовості: А) та простоти використання (Рівень доказовості: С). Інші переваги використання НМГ – покращення ліпідного профілю (Рівень доказовості: В) та менші втрати крові (Рівень доказовості : С).

У пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі необхідно уникати стратегії, що

індукує системну антикоагуляцію. Стратегії лікування, що дозволяють уникнути цього, включають безгепариновий діаліз з періодичним промиванням системи фізіологічним розчином або регіонарну антикоагуляцію цитратом.

(Рівень доказовості : А)

Рекомендація V.3.2

Регіонарна гепаринізація у зв’язку із небезпекою кровотечі після діалізу не повинна застосовуватись.

При індукованій гепарином тромбоцитопенії (ГІТ) попередження згортання крові може здійснюватись за допомогою гепариноїдів, гірудину або натрію цитрату.

При виникненні побічних ефектів нефракціонованого гепарину в ході рутинного діалізу необхідно відмовитись від його застосування.

1. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic
   

2. 
   European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. – Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17(Suppl 7). – p. – 1-111.
   
3. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
   
4. 
   Grooteman MPC. Impact of the type of dialyser on clinical outcome in chronic haemodialysis patients: does it really matter? / Grooteman MPC, Nube MJ. // Nephrol Dial Transplant. – 2004. – 19. – p. – 2965-2970.
   
5. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
   
6. 
   Lim W. Safety and efficacy of low molecular weight heparins for hemodialysis in patients with end-stage renal failure: a meta-analysis of randomised trials / Lim W, Cook DJ, Crowther MA. // Am Soc Nephrol. – 2004. – 15. – p. – 3192-3206.
   
7. 
   Syed S. Heparin-induced thrombocytopenia: a renal perspective / Syed S, Reilly RF. // Nat Rev Nephrol. – 2009. – 5. – p. – 501-511.
   

Для зниження сприйнятливості до інфекцій необхідно забезпечити адекватність ГД, попередження, а в разі виникнення – лікування, недостатності харчування, досягнення цільової концентрації гемоглобіну, уникаючи перевантаження залізом. Необхідно використовувати діалізні мембрани з найменшою здатністю активувати комплемент та лейкоцити.

Для зниження частоти інфікування S. aureus у пацієнтів на ГД необхідно:

• 
  проводити скринінг назальних посівів, особливо пацієнтам групи високого ризику, а саме: пацієнтам з наявністю S. aureus в анамнезі та тим, хто лікується із використанням центрального венозного катетера.
  

• 
  застосовувати заходи з ліквідації S. аureus.
  

Для попередження інфекції в якості судинного доступу, за можливістю, повинна використовуватись нативна фістула.

За наявності постійної артеріовенозної фістули або судинного протезу:

• 
  пацієнти повинні дотримуватись правил особистої гігієни;
  

• 
  перед пункцією нативної фістули необхідно використовувати спеціальну (очищаючу) техніку обробки шкіри;
  

• 
  оптимальним є використання асептичної техніки, яка суворо рекомендована за канюляції судинних протезів;
  

• 
  пункція фістули повинна проводитись спеціально навченим персоналом для виключення невдалих пункцій.
  

А. Встановлення (постійного) центрального венозного катетера повинне розглядатися в якості хірургічної процедури та виконуватись досвідченим персоналом в спеціальній зоні в асептичних умовах.

В. Тільки спеціально навчений персонал повинен проводити обробку катетера та інші маніпуляції з ним.

С. З’єднання, роз’єднання та канюляція катетера повинні виконуватись в асептичних умовах підготовленим діалізним персоналом. Пацієнт при цьому повинен використовувати хірургічну маску.

D. Діалізні катетери повинні використовуватись тільки для діалізу або пов’язаних з ним процедур.

А. Місцева інфекція нативної артеріовенозної фістули без лихоманки та

бактеріємії повинна лікуватись відповідними антибіотиками як мінімум 2 тижні.

(Рівень доказовості : С)

В. Інфекція нативної артеріовенозної фістули з лихоманкою та/або бактеріємією повинна лікуватись із застосуванням відповідних антибіотиків довенно впродовж щонайменше 4 тижнів (довше, якщо є метастатична інфекція), місця пункції повинні бути змінені.

С. За наявності інфекційних тромбів та/або септичних емболів необхідно висічення фістули.

Інфекція судинного протезу повинна лікуватись із застосуванням відповідних антибіотиків, внутрішньовенно, впродовж щонайменше 2-4 тижнів залежно від наявності бактеріємії; зазвичай необхідне хірургічне втручання.

А. За наявності інфікування нетунельованого тимчасового катетера він повинен бути видалений з подальшим мікробіологічним обстеженням.

В. Інфекція місця виходу тунельованого постійного катетера повинна лікуватись відповідними антибіотиками впродовж 2 тижнів (4 тижні за наявності бактеріємії).

С. Катетер має бути видалений за наявності тунельної інфекції якщо у пацієнта симптоми інфекції присутні більше ніж 36 годин.

D. За наявності тунельованого катетеру та виникненні короткотривалої лихоманки та/або бактеріемічної реакції видалення катетеру можливо відкласти. У випадку септицемії катетер негайно повинен бути видалений.

А. Всім пацієнтам з інфекцією, пов’язаною із судинним доступом, слід провести 2 окремих посіви із периферичної вени до початку антибактеріальної терапії.

В. Метицилін та його похідні повинні розглядатись в якості препаратів першого ряду для того, щоб уникнути резистентності. Ванкоміцин зазвичай рекомендується при госпітальній інфекції та в країнах, де часто зустрічаються метицилінрезистентні стафілококи (MRSA), а також у носіїв MRSA. Додатковий вплив на грамнегативні бактерії, у тому числі Pseudomonas aeruginosa, за допомогою цефалоспоринів третього та четвертого покоління слід застосовувати у важкохворих або пацієнтів із скомпрометованим імунітетом.

А. Пацієнтам високого ризику (тим, що отримують імуносупресивну терапію та мають недостатність харчування) повинні проводитись шкірні туберкулінові проби (з очищеними білковими дериватами туберкуліну - ОБДТ).

В. Туберкульоз неможна виключити навіть за негативної проби з ОБДТ.

С. Всі діалізні пацієнти з незрозумілою лихоманкою, втратою ваги, анорексією, гепатомегалією, легеневими інфільтратами, плевральним випотом, асцитом, лімфаденопатією повинні ретельно обстежуватись на предмет наявності активного вогнища туберкульозу.

D. Пацієнтам з позитивними ОБДТ рекомендується профілактика туберкульозу.

Е. У пацієнтів з негативними ОБДТ превентивна терапія повинна розглядатись у випадку контактів з пацієнтами хворими на активні форми туберкульозу.

Принципи лікування туберкульозу у загальній популяції можуть застосовуватись у діалізних хворих, однак контрольованих досліджень з приводу оптимальних режимів лікування у діалізних хворих не проводилось. Для більшості препаратів необхідна корекція дози.

А. Скринінг маркерів HBV повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ПГД, або при переведенні із одного діалізного центру в інший

незалежно від того чи пацієнт вакцинований чи ні.

(Рівень доказовості : А)

В. Скринінг повинен повторюватись кожні 3-6 місяців залежно від розповсюдженості HBV в діалізному центрі.

А. Скринінг антитіл до HСV повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ПГД, або при переведенні із одного діалізного центру в інший.

В. Скринінг повинен повторюватись кожні 6 місяців за умов продовження лікування гемодіалізом.

С. HСV-скринінг повинен включати використання наборів ІФА та підтверджуючі тести з використанням більш чутливих наборів (RIBA).

Cкринінг ВІЛ-інфекції повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ПГД, та при переведенні із одного діалізного центру в інший.

При тривалому лікуванні в одному центрі повторний скринінг не рекомендується.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація VI.6.4

А. Універсальні заходи, спрямовані на попередження передачі інфекцій, пов’язаних з кров’ю, повинні чітко дотримуватись у кожному діалізному центрі. Вони включають:

• 
  очистку та дезінфекцію інструментів, апаратів та робочих поверхонь після кожної сесії ГД;
  
• 
  використання інструментарію та рукавиць у одного пацієнта;
  
• 
  застосування одноразових рукавиць;
  
• 
  використання захисних окулярів та масок.
  

В. HBsAg-позитивні пацієнти повинні проходити лікування в окремому приміщенні з визначеними апаратами.

С. Окрім універсальних заходів, які є найбільш ефективними, в центрах з високою частотою HСV-інфекції рекомендується лікування пацієнтів з антитілами до HСV в окремих приміщеннях окремим персоналом.

Пасивна імунізація або пасивно-активна імунізація до HBV повинна застосовуватись в якості захисного заходу після випадкового контакту з інфікованим матеріалом як у персоналу, так і у діалізних пацієнтів, що не відповідають на вакцинацію.

Комбінація азатіоприну, ламівудину та інгібіторів протеаз може бути рекомендована діалізному персоналу після контакту з матеріалом інфікованим ВІЛ.

А. Активна імунізація проти HBV повинна проводитись у всього діалізного персоналу.

В. Можуть використовуватись програми 0-1-6 або 0-1-2-12 місяців.

С. Моніторинг титру набутих антитіл бажаний. Членам персоналу, що не досягли захисного рівня антитіл (поріг – 10 mIU/мл) повинні вводитись додаткові дози.

А. Пацієнти із прогресуючою нирковою недостатністю повинні вакцинуватись проти гепатиту В до початку діалізного лікування.

В. ГД-пацієнти, не імунізовані проти гепатиту В, мають бути вакиновані.

С. Тест на anti-HBs рекомендується через 1-2 міс. після первинної серії та через 6-12 міс., залежно від поширеності HBV-інфекції в даному відділенні. Додаткові дози вводяться пацієнтам, що не досягли захисного рівня титру антитіл (поріг–10 mIU/мл). Подальшу рутинну перевірку антитіл слід проводити кожні 6 місяців. При рівні нижче вказаного рекомендована підкріплююча доза.

У пацієнтів, що знаходяться у листі очікування на трансплантацію з виявленим хронічним вірусним гепатитом В, підтвердженим на біопсії, для інгібування реплікації HBV показано призначення альфа-інтерферону (ІНФ) та/або ламівудину.

У діалізних пацієнтів із підтвердженим на біопсії гепатитом С, що очікують на

трансплантацію, слід розглянути можливість лікування альфа-інтерфероном.

(Рівень доказовості : С)
VI.7. ВАКЦИНАЦІЯ ПАЦІЄНТІВ, ЯКІ ЛІКУЮТЬСЯ ГД (КРІМ ВАКЦИНАЦІЇ ПРОТИ HBV)

Рекомендація VI.7.1

Застосування пневмококової полісахаридної вакцини може бути рекомендоване, особливо пацієнтам похилого віку. Ревакцинація рекомендується через 5 років після введення першої дози.

Вакцинація проти грипу рекомендується гемодіалізним пацієнтам до початку епідемії.

Пацієнти на діалізі повинні отримувати дифтерійний та правцевий анатоксин відповідно з рекомендаціями для здорових людей.

1. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – S. – 1154-62.
   
2. 
   Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP). – NDT Plus. – 2010. - 3(3). – р. – 234-246.
   
3. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
   
4. 
   Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. – Clinical Infectious Diseases. – 2005. – Vol. 40. – N.11. – p. – 1559-1585.
   
5. 
   Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006.
   
6. 
   KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease. – Kidney International. - 2008 (suppl 1) – 73. – p. – 1-99.
   
7. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
   
8. 
   Kong NC. A new adjuvant improves the immune response to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients / Kong NC, Beran J, Kee SA. [et al.] // Kidney Int. – 2008. – 73. – p. – 856-862.
   
9. 
   Management of CKD (in patients not on dialysis) Canadian Medical Association Journal. – 2008. – Vol. – 179(11). - p. – 1154-1162.
   
10. 
    Micozkadioglu H. Low dose intradermal vaccination is superior to high dose intramuscular vaccination for hepatitis B in unresponsive hemodialysis patients / Micozkadioglu H, Zumrutdal A, Torun D. [et al.] // Renal Failure. – 2007. – 29. – p. – 285-288.
    

Ризик серцево-судинної патології у кожного пацієнта повинен формально оцінюватись та документуватись на початку діалізного лікування та наступні кожні 6 місяців. Оцінка включає врахування факторів ризику, що змінюються, таких як, паління, гіперглікемія, дисліпідемія та гіпертензія.

При ініціюванні діалізу, всіх пацієнтів, не залежно від симптомів (стану), треба обстежити щодо серцево-судинних захворювань (ІХС, кардіоміопатія, клапанна хвороба серця, церебро-васкулярні захворювання, хвороби периферичних судин) та традиційних і нетрадиційних серцево-судинних факторів ризику.

Ехокардіографію слід проводити всім пацієнтам при ініціюванні діалізу, коли пацієнт досягнув сухої ваги (в продовж 1-3 місяці після ініціації діалізу)

Діагностика ІХС у діалізних пацієнтів залежить від індивідуального статусу пацієнта.

А. Хворим на цукровий діабет, які знаходяться у листі очікування ниркового трансплантату (початкове обстеження не виявило ІХС), обстеження рекомендується 1 раз на рік.

(Рівень доказовості С)

В. Пацієнтам без цукрового діабету, які знаходяться у листі очікування ниркового трансплантату та відноситься до групи «високого ризику», обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 2 роки.

С. Якщо пацієнт є у листі очікування ниркового трансплантату і не відноситься до групи «високого ризику», тоді обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 3 роки.

D. Якщо пацієнт є у листі очікування ниркового трансплантату, з виявленою ІХС (але без реваскуляризації), тоді обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 12 місяців.

E. Якщо пацієнт є у листі очікування ниркового трансплантату, і йому проводили черезшкірну транслюмінальну ангіопластику або коронарне стентування, тоді обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 12 місяців.

F. Якщо пацієнту проведено повну коронарну реваскуляризацію (тобто всі ішемізовані коронарні судинні басейни шунтовані), тоді перше повторне обстеження щодо ІХС слід проводити через 3 роки після аорто-коронарного шунтування (АКШ), потім кожні 12 місяців.

G. Якщо пацієнт має неповну коронарну реваскуляризацію після АКШ (тобто не всі ішемізовані коронарні басейни реваскуляризовані), тоді обстеження щодо ІХС слід проводити щорічно.

H. Якщо змінюються прояви ІХС або клінічний стан не відповідає на зміни сухої ваги або неможливо досягнути сухої ваги через гіпотензію необхідно обстежити пацієнта щодо ІХС.

I. Діалізних пацієнтів зі значним зниженням систолічної функції лівого шлуночку (ЛШ) фракція викиду (ФВ) <40% слід обстежити щодо ІХС.

J. Обстеження щодо серцевих захворювань слід проводити перед ініціюванням діалізу, що включає ЕКГ та ЕхоКГ серця. Обидва ці тести дають інформацію про пацієнта, але обстеження ІХС цим не обмежується. Після початку діалізу рекомендовано виконувати ЕКГ щорічно.