Клиническая характеристика больных вялотекущей шизофренией

подтверждено всесторонним клиническим обследованием. Несмотря на отсутствие реального заболевания, больные предъявляли многочисленные полиморфные жалобы на соматическое состояние, неприятные интрацептивные ощущения, носившие иногда отчетливо сенестопатический характер. Диагноз шизофрении устанавливался психиатром на основании динамического наблюдения.

Клиническая характеристика больных соматоформным расстройством. Обследовано 50 больных соматоформным расстройством. Длительность заболевания от 0,5 года до 6 дет. (Средняя продолжительность заболевания 1,9 года.) Больные обследовались на базе отделения восстановительного лечения МСЧ № 21 Калининского района г. Москвы и клиники Научного центра психического здоровья РАМН. Также как и при обследовании больных шизофренией, отбирались больные, предъявлявшие многочисленные жалобы на соматическое неблагополучие, не подтвержденное клиническим обследованием. Диагноз соматоформного расстройства устанавливался психиатром.

Выбор подобных групп обосновывался тем, что в симптоматике этих заболеваний значительное место занимают жалобы на различные интрацептивные ощущения, не имеющие под собой реальных физических оснований. Хотя в клинической психиатрии можно найти большое число очень тонких и подробных дифференциально-диагностических признаков, позволяющих отделить их от реальных соматических заболеваний, до сих пор единственным бесспорным основанием для квалификации их как «ипохондрических» служит невозможность обнаружения при инструментальном обследовании реальной органной патологии. Различение же ипохондрических расстройств по их нозологической принадлежности, вообще, относится к числу наиболее сложных в психиатрии. Если внимательно прочитать соответствующие разделы в учебниках и монографиях, то нельзя не отметить необычайного сходства в описаниях этих синдромов и чисто интуитивных, вкусовых предпочтений выбора тех или иных дифференциально-диагностических критериев при отсутствии принципов последовательного формализованного анализа. До настоящего времени основными критериями их различения остаются интуиция психиатра и длительное динамическое наблюдение.

В качестве групп сравнения исследовались больные с тяжелыми соматическими заболеваниями: инфарктом миокарда и раком желудка.

Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда. Обследовано 27 больных инфарктом миокарда. В эту группу вошли больные после недавно перенесенного инфаркта миокарда (1,5—2,5 месяца). Обследование проводилось на базе отделения восстанови-

Глава 7. Исследование субъективной семантики 163

тельного лечения МСЧ № 21 Калининского района г. Москвы. В эту экспериментальную группу отбирались больные, не предъявлявшие ранее жалоб «на сердце» и не имевшие в анамнезе каких-либо тяжелых операций и заболеваний. Часто эти больные до инфаркта вообще не имели амбулаторной карты в поликлинике, т.е. инфаркт развился у них на фоне «практического здоровья».

Выбор именно этих групп сравнения связан с очень большой распространенностью жалоб «на сердце» и «на желудок» при ипохондрических расстройствах: «инфаркт» и «рак» — наиболее частые диагнозы, которые ставят сами себе ипохондрические больные.

Перед началом эксперимента все больные проходили полное патопсихологическое обследование, с ними проводилась подробная клиническая беседа с целью уточнения диагноза, выявления всех болезненных жалоб, оценки больным длительности его болезни и ее возможных причин.

В качестве контрольной группы в эксперименте принимали участие 230 здоровых испытуемых. Основным критерием отбора в контрольную группу было отсутствие в анамнезе испытуемых тяжелых заболеваний и операций, а также хронических заболеваний в стадии обострения.

7.4. Сравнительный анализ объемов словарей интрацептивных ощущений

В результате проведения эксперимента были составлены последовательные частотные словари: I — «общий словарь интрацептив-ных ощущений», II — «знакомых по собственному опыту», IV — «болезненных», V — «угрожающих», VI — «важных», VII — «часто испытываемых» (нумерация дана в соответствии с нумерацией заданий). Подтвержденная по критерию Чебышева нормальность распределения объема словарей допускает в дальнейшем для их сравнения использовать параметрические критерии (Корн, Корн, 1968).

На рисунке 3 представлена диаграмма средних объемов индивидуальных интрацептивных словарей. Как можно видеть, у здоровых испытуемых самым обширным является «общий» словарь, несколько меньше его «знакомый» (различия статистически не значимы), значимо меньше знакомого (р<0,05) словарь болезненных ощущений, объемы «опасного», «важного» и «часто испытываемого» примерно одинаковы и, в свою очередь, значимо меньше «болезненного» словаря.

У больных шизотипическим расстройством объем «общего» словаря самый меньший, а близкий к нему объем «знакомых» ощущений незначимо больше, чем в норме и у больных соматоформным расстройством, и немного уступает объему словаря больных реальными соматическими заболеваниями. Словарь болезненных ощущений почти вдвое (р<0,05) больше, чем в норме и равен аналогичному у больных соматоформным расстройством и раком желудка. В этой группе довольно интересно нигде более не встречаемое соотношение «угрожающего», «важного» и «часто испытываемого» словарей, каждый из которых больше предыдущего. Если в остальных группах эти словари практически перекрываются, то у больных шизофренией принципы сортировки в меньшей степени связаны между собой.

Значимо больше (р<0,05), чем в остальных группах объем общего словаря у больных соматоформным расстройством. Это группа больных наиболее, если можно так выразиться, «вербально одарена» и обладает наилучшей способностью вербализовать свои телесные ощущения. Эта же группа демонстрирует наибольший разрыв между «общим» и «знакомым» словарем. Последний практически не отличается от такого же словаря здоровых испытуемых. Объем словаря болезненных ощущений сравним с аналогичным у больных ши-зотипическим расстройством и раком желудка.

Довольно примечательно распределение объемов словарей разного типа у больных инфарктом миокарда. В эту группу вошли больные с серьезным заболеванием, но небольшим опытом болез-

166 Часть 2. Экспериментальные исследования

ни. Самым интересным моментом является практически полная идентичность «общего» и «знакомого» словарей. Это может свидетельствовать об исключительной ориентации в ситуации острого заболевания на реально существующие ощущения (одновременное увеличение числа «испытываемых» и меньшее внимание к «знакомым» соматическим ощущениям). Объем же «болезненных», «опасных», «важных», «часто испытываемых» ощущений незначимо увеличивается и не достигает объемов аналогичных словарей в других группах больных. Это свидетельствует о необходимости определенных временных условий для формирования и расширения этих систем значений, и о том, что на первых порах больные пользуются уже имеющимися у них категориями для описания вновь возникших телесных сенсаций. Первое по времени, что происходит с этими больными, — это увеличение реально испытываемых ощущений в рамках «общего» словаря.

При увеличении опыта болезни реализуется тенденция, хорошо иллюстрирующаяся диаграммой распределения объемов словарей у больных раком желудка. Эти больные с длительным опытом соматического заболевания и хроническим неблагополучием обладают наибольшими словарями всех типов (за исключением «общего» словаря, где больные соматоформным расстройством недосягаемы). У больных сохраняется ярко проявившаяся у предыдущей группы тенденция уменьшения различий между «знаемыми» и реально испытываемыми ощущениями.

Итак, подводя промежуточные итоги, можно констатировать, что даже по самому приблизительному и грубому критерию — объему словаря — между выбранными для исследования группами имеются значимые различия. Наиболее информативным и интересным следует считать завышенный объем общего словаря, увеличенную диссоциацию между «общим» и «знакомым» словарем у больных соматоформным расстройством; относительно малый объем «общего» словаря у больных шизотипическим расстройством и уменьшенную диссоциацию «общего» и «знакомого» словарей у больных шизотипическим расстройством и реальными соматическими заболеваниями.

7.5. Частотный анализ словарей интрацептивных ощущений

Однако, количественные показатели объемов словарей не могут заменить качественного анализа их содержания. Просматривая словари интрацептивных ощущений здоровых испытуемых, можно отметить интересный феномен: в него наряду с конкретными модаль-

ными телесными ощущениями — «тяжесть», «боль», «тошнота»; ощущениями тонуса — «слабость», «усталость», вошли как метафорические определения типа «страдание», «блаженствовать», так и совершенно очевидные психические состояния — «влечение», «покой», «тоска», «отчаяние», «возбуждение», «тревога», «предчувствие» и пр. При этом последние с большей вероятностью включаются в этот словарь, чем конкретные и локализованные «ломота», «зуд», «жжение» и пр. Это прямо подтверждает ранее высказанное теоретическое предположение о том, что объективация телесности проходит не по границе психического и соматического, а по границе управляемости — автономности. Эмоциональные, психические состояния, объективировавшись, став «я-для-себя», расцениваются наравне с объективированным телом, как телесные, составляя, собственно, их костяк. Относя их к телесным, испытуемые хорошо отличают их от конкретно локализованных интрацептивных ощущений, но тем не менее выносят вовне сознания, и, не найдя иного места, размещают в границах тела как одновременно и принадлежащего «у?» и им не являющегося. Противопоставляясь «Я», «ис-пытываясь» им как некая упругая реальность, объективированные психические состояния в этом качестве ничем не отличаются от «истинных» интрацептивных. При этом таких «квазителесных» ощущений у здоровых людей намного больше, чем органных и буквально интрацептивных, связанных, в основном, с конкретными проявлениями болезни (чаще всего простудной).

В норме уменьшение «знакомого» словаря по сравнению с «общим» происходит за счет сокращения конкретных физических симптомов болезненных состояний: «лихорадка», «удушье», «жжение», «зуд», «пронзать», не распространенных в опыте здорового человека. Больший объем «общего» словаря по сравнению со «знакомым» говорит об ориентации здоровых испытуемых при построении интрацептивных словарей на усвоенный общественный опыт и о возможности его отделения от собственного.

Уменьшение «болезненного» словаря по сравнению со «знакомым» связано с исключением из него приятных ощущений («покой», «приятный», «блаженствовать»), признаков отрицательных эмоциональных состояний («отчаяние», «страдание», «подавленность»), мучительных ощущений («терзающий», «изнуряющий»), ощущений общего тонуса («вялый», «напряжение», «усталость») и вкусовых ощущений («горький», «вкусный»). В «болезненном» словаре здоровых испытуемых остаются лишь конкретные физические симптомы («слабость», «дрожь», «жар», «ломота»), которые описывают наиболее распространенный опыт простудных заболеваний. «Угрожающий», «важный» и «часто испытываемый» словари край-

168 Часть 2. Экспериментальные исследования

не малы и составляют несколько устойчивых слов. Все это свидетельствует о неразработанности словаря болезненных ощущений в норме и испытуемые при их характеристике опираются на знакомые состояния и культурные штампы.

Содержание интрацептивных словарей больных вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством), на первый взгляд, не очень отличается от словарей здоровых испытуемых. Незначительное уменьшение словаря «болезненных» и «часто испытываемых» ощущений по сравнению с «общим» и «знакомым» словарями у больных шизофренией связано с тем, что в нем остаются практически все отрицательные («грусть», «тоска», «тревога») и мучительные («страдание», «невмоготу», «мучительно») эмоциональные состояния и ощущения тонуса («вялый», «усталость», «напряжение»), которые здоровые испытуемые не относят к болезненным.

Сравнивая попарно словари интрацептивных ощущений и частоты выбора каждого признака у больных шизотипическим расстройством и у здоровых испытуемых, можно видеть, что для характеристики интрацептивных ощущений в целом и описания знакомых ощущений больные шизотипическим расстройством значимо чаще используют признаки отрицательных эмоциональных состояний, тогда как такие определения как «удовольствие», «легкость», «блаженствовать» чаще встречаются в словарях здоровых испытуемых⁴.

Болезненными больные шизотипическим расстройством значимо чаще (р<0,05) называют отчетливо экстрацептивные признаки («мокрый», «стук», «мерцание», «громко»), мучительные ощущения («терзающий», «невмоготу», «изнуряющий»), отрицательные эмоциональные состояния («тревога», «подавленность», «тоска», «отчаяние»), ощущения тонуса («усталость», «вялый»), некоторые конкретные симптомы («давление», «тяжесть», «биение»). Одновременно, некоторые знакомые здоровым людям по субъективному опыту болезненные состояния (например: «голод», «отравление») больные используют значимо реже. Последние, как правило, не называются «важными», «угрожающими» и «часто испытываемыми».

К «угрожающим», «важным» и «часто испытываемым» ощущениям больные шизотипическим расстройством чаще относят отрицательные эмоциональные состояния («подавленность», «тревога»), ощущения тонуса («усталость», «вялость», «возбуждение»), конкретные обыденные симптомы («биение», «тяжесть»). При описании наиболее важных ощущений больные также значимо чаще исполь-

зуют экстрацептивные характеристики («вспышка», «мерцание», «темный»), а при описании часто испытываемых ощущений — мучительные признаки («невмоготу», «изнуряющий», «мучительно»).

Характеризуя словари интрацептивных ощущений, очень важно заметить, что больные шизотипическим расстройством часто используют некоторые слова не в общепринятом значении, что, возможно, становится одним из факторов, на семантическом уровне определяющем появление так называемых «латентных» признаков — характеристике, пронизывающей всю познавательную деятельность этих больных (Поляков, 1974). Так, например, слово «сжиматься» здоровые испытуемые употребляют для описания сердечных ощущений, больные же — в смысле «весь сжался от напряжения, боли», слово «вспышка» — наоборот, с легкостью используется для описания ощущений в голове, глазах, а также для характеристики раздражительности («нервная вспышка»). При доступности процессов метафоризации больные шизотипическим расстройством не обращаются к метафоре, тогда как для здоровых испытуемых это единственная возможность отнесения признака к интрацептивному. Например, слово «всплеск» здоровые испытуемые используют только в смысле «всплеск эмоций», больные же — для характеристики процессов, происходящих в «больных органах» (например, «всплеск» = «бурлению в желудке»), или описания своих необычных ощущений («как всплеск какой-то внутри»). И еще один пример: больные очень «не любят» слова «бесчувствие», с трудом могут его осмыслить: «Как нет чувств? Чувства есть всегда», — и отбрасывают карточку в сторону. Таким образом, у больных шизотипическим расстройством, с одной стороны, происходит своеобразное возвращение к буквальному смыслу слова, его родовому корню, а с другой — наблюдается легкость метафоризации по формальным признакам.

У больных соматоформным расстройством «общий» словарь внешне также похож на словарь здоровых испытуемых, но значительно превышает его по объему за счет более частого употребления метафор. Расширение «болезненного» словаря у больных объясняется тем, что в нем остаются ощущения тонуса, отрицательные эмоциональные состояния. Увеличение «важного» словаря происходит за счет привлечения в него ощущений общего недомогания, простуды («жар», «знобить», «плохо»), а «часто испытываемого» словаря — за счет сохранения в нем ощущений тонуса и тревоги.

При выборе «общих» и «знакомых» ощущений больные соматоформным расстройством значительно чаще используют отрицательные эмоциональные состояния («грусть», «подавленность»), ощущения тонуса («слабость», «вялый»), ощущения в области сердца

170 Часть 2. Экспериментальные исследования

(«заныть», «сжиматься», «пронзать»). К «болезненным», «угрожающим», «значимым», «часто испытываемым» они значимо чаще относят отрицательные эмоциональные состояния («подавленность», «тревога»), сердечные ощущения («заныть», «сжиматься», «учащаться»), признаки мучительных состояний («невмоготу», «изнуряющий»), ощущения тонуса («вялый», «напряжение»), заурядные телесные ощущения («тяжесть», «онемение», «дрожь»).

Сопоставим различия словарей у больных с ипохондрическими синдромами в рамках соматоформного и шизотипического расстройств. В «общий» словарь интрацептивных, телесных ощущений больные соматоформным расстройством значимо чаще включают признаки положительных эмоциональных состояний («приятный», «влечение», «удовольствие», «блаженствовать»), отрицательных физических («отравление») и отдельные симптомы («тошнота», «боль»), а больные шизотипическим — экстрацептивные признаки («вспышка», «громко»), а также признаки, которые ни в норме, ни у больных неврозом к болезненным практически никогда не относятся («возбуждение», «грусть»). Присутствие подобных «нетрадиционных» слов отличает и словари «угрожающих», «важных» и «часто испытываемых» ощущений больных шизотипическим расстройством. По-видимому, здесь мы также имеем дело с расширением (или искажением) семантического пространства интрацептивных признаков, характерным для интрацептивной семантики больных шизотипическим расстройством.

Интересным фактом можно считать то, что при построении «важного» и «часто испытываемого» словарей больные шизотипическим расстройством значимо чаще больных соматоформным расстройством обращаются к слову «депрессия». Это, возможно, связано с тем, что данный признак — собирательное понятие для обозначения «особенных» мучительных ощущений, характерных именно для этой группы больных.

Качественный анализ словарей больных инфарктом миокарда показывает, что увеличение «знакомых» ощущений связано с более активным употреблением конкретных симптомов, относящихся к перенесенному инфаркту. В то же время эти больные реже, чем здоровые испытуемые используют для описания признаки, являющиеся предельными оценками физического («истощение») или психического («бесчувствие», «опустошение», «отчаяние») состояний, что определяет уменьшение объема «общего» словаря. Эти закономерности подтверждаются сравнительным анализом частотности использования признаков при построении словарей.

У онкологических больных расширение всех типов словарей связано с активным использованием многочисленных конкретных

Глава 7. Исследование субъективной семантики 176

симптомов, непосредственно относящихся к желудку («жжение», «ожог», «боль», «заныть») и сопутствующих заболеванию ощущений общего тонуса («слабость», «вялый»), температурных и локальных ощущений («ломота», «знобить»), ощущений сердца («биение», «учащаться»).

При сравнении словарей ипохондрических больных и больных реальными соматическими заболеваниями видно, что возрастание объемов «часто испытываемых» словарей у ипохондрических больных вызвано более активным употреблением описаний отрицательных эмоциональных состояний («тревога», «подавленность», «депрессия») и ощущений тонуса («слабость», «напряжение», «усталость»). Кроме того, для больных шизотипическим и соматоформным расстройствами характерно значимо более редкое употребление конкретных физических симптомов («ожог», «жжение», «биение») при более частом использовании признаков отрицательных эмоциональных состояний (в словарях всех типов). Словари больных с ипохондрическими синдромами более метафоричны, «психологизированы», а соматических больных — более реальны и конкретны (даже экстрацептивные признаки, встречающиеся в интрацептивных словарях больных раком желудка, носят вполне конкретный характер: «мокрый от пота», «мерцание в глазах» пр.).

Интерес представляет степень внутригрупповой согласованности выборов, характеризующая их однородность и соответствие стереотипному употреблению. На рисунке 4 представлена диаграмма распределения объемов наиболее частотной части словаря — количества слов, использованных более чем 65 % испытуемых.

У здоровых испытуемых согласованность «общего» словаря значимо выше, чем согласованность реально испытанных ощущений. Наименьшую внутригрупповую когерентность «общего» словаря демонстрируют больные шизотипическим расстройством, что можно рассматривать как результат «размывания» общественно выработан- ' ных, устойчивых конструктов и использования латентных нестабильных признаков. Показательно, что этот симптом проявляется в первую очередь именно в «общем» словаре, предполагающем ориентацию не только на собственный опыт, более или менее конкретный, а на культурные стереотипы. Наибольшая же однородность (при максимальном объеме) «общего» словаря, свидетельствующая о хорошей усвоенности нормативов, отмечается у больных соматоформным расстройством. Соматические же больные демонстрируют согласованность именно «испытанных» ощущений, обеспеченную однородностью и богатством интрацептивного опыта, расширяющегося у онкологических больных вплоть до болевых ощущений.

172 Часть 2. Экспериментальные исследования

В динамике объема и согласованности интрацептивных словарей можно уловить две тенденции. Первая связана с развитием или изменением интрацепции за счет усвоения (или распада) культурного языкового опыта, а вторая — с обогащением категоризации за счет расширения собственного интрацептивного опыта. Первую тенденцию реализуют больные с ипохондрическими синдромами, вторую — соматические больные.

Отступление от культурных стереотипов и усложнение индивидуального опыта имеют сходные внешние проявления: уменьшение внутригрупповой согласованности и выравнивание объемов «общего» и «знакомого» словарей. Эта тенденция усиливается с увеличением опыта болезни⁵ и проявляется, в частности, в динамике тако-

⁵ Поскольку реальную длительность заболевания не всегда возможно установить точно, были избраны жесткие формальные критерии: для больных ши-зотипным и соматоформным расстройством — критерий первичной го показателя стереотипности, как количество слов, ни разу не использованных испытуемыми в своих сортировках.

На рисунке 5 можно видеть отчетливое падение согласованности сортировок и словарей всех типов (особенно начиная с «болезненного») у больных шизотипическим расстройством и раком желудка и увеличение конкордантности словарей больных соматоформным расстройством. Последние демонстрируют хоровую вербальную одаренность и легкость усвоения стереотипных медицинских формулировок, замещающих в их интрацептивных словарях разнообразие живого языка и богатство индивидуального опыта.

или повторной (повторных) госпитализации, а для онкологических больных — срок, прошедший с момента операции (более или менее трех лет). Понимая известную условность такого деления, можно, тем не менее, предполагать, что в отличие от других, не менее спорных, оно хотя бы легко верифицируемо

Хотя объем и содержание интрацептивных словарей достаточно информативны и сами по себе, они не позволяют судить о базовых принципах категоризации, используемых испытуемыми. Одно и то же определение может иметь различные семантические оттенки и использоваться в различных смыслах. Кроме того, маловероятно, что человек пользуется неограниченным количеством способов упорядочивания своего опыта. Скорее всего, число таких координат конечно. Это предположение подтверждается огромным числом работ по психосемантике экстрацепции, и нет никаких оснований не предполагать возможности выделения конечного количества координат в интрацептивной семантике (Osgood et al., 1957; Леонтьев А.А., 1969; Артемьева, 1980; Петренко, 1983; Шмелев, 1983).

Для решения задачи выделения таких инвариант проводился специальный эксперимент по «свободной» классификации ощущений, позволяющий уловить наиболее интересный момент — принятие испытуемым индивидуальной стратегии встречного структурирования воспринимаемой стимуляции. После отбора «знакомых» интрацептивных ощущений испытуемому предлагалось в условиях «глухой» инструкции объединить выбранные слова-признаки по сходству: «что к чему подходит», «объединить похожие ощущения» (III инструкция). После нормирования матрицы сходства строилось таксонное дерево.

Рассмотрим структуру таксонного дерева интрацептивных ощущений у здоровых испытуемых (рис. 6). Первичным разбиением на уровне 2-го слоя словарь делится на две приблизительно равные группы. В первую группу входят конкретные телесно определенные ощущения, а во вторую — метафорические и скорее психические, интрацептивно переживаемые эмоциональные состояния, чем собственно телесные.

Второе деление таксонного дерева происходит именно в этой группе «психических состояний», распадающихся на две группы: приятных и неприятных. В группу неприятных (большую по объему) входят метафорические, эмоционально-оценочные определения общего состояния. Группа неприятных ощущений сохраняется до 7-го слоя, где делится на собственно неприятные, тревожные и очень неприятные, мучительные. Из блока соматических ощущений на уровне 4-го слоя выделяется группа, включающая в себя ощущения, которые можно охарактеризовать как ощущения в

области сердца: «биение», «сжиматься», «заныть». Оставшаяся группа распадается на ощущения общего тонуса («давление», «тяжесть», «боль», «слабость», «усталость», «вялый») и группу, из которой впоследствии выделяются вкусовые ощущения и ощущения, связанные с повышением температуры или отравлением («тошнота», «жар», «знобить», «холодок», «дрожь»). Структура соматических ощущений логична и вполне понятна. Собственно интрацептивные ощущения недостаточно объективируются и плохо рефлексируются здоровыми испытуемыми, они содержат наиболее знакомые, часто используемые категории: вкусовые определения, общий тонус, повышение температуры и отравление. Выделение кардиальных ощущений может быть объяснено тем, что это наиболее широко известные формы болезненных ощущений, и сердце, наряду с желудочно-кишечным трактом, — самый «освоенный» орган.

Основным разделительным критерием для душевных, эмоциональных состояний является знак эмоции: положительный или отрицательный, в то время как для физических телесных состояний — это отнесенность к отдельным органам, частям тела, анализаторам, выступающая в качестве основного критерия сходства-различия. Ощущения в области головы, сердца, живота, конечностей и вкусовые являются в нашей культуре наиболее освоенными и имеют отдельные словари.

Словарь отрицательных эмоциональных состояний значительно богаче словаря положительных: они образуют кластер, почти вдвое больший, чем положительные. Имеются различия и в качественном составе этих словарей: в словаре отрицательных состояний большую нагрузку несут метафоры («опустошение», «терзающий») наряду с отглагольными существительными; в словаре же положительных состояний представлены, в основном, существительные-определения («покой», «легкость», «удовольствие»). Распределение нагрузки при построении интрацептивного словаря в пользу описаний эмоциональных состояний, малая дифференцированность отдельных органов и частей тела, а также использование обобщенных категорий и многочисленных экстрацептивных определений говорит об отсутствии собственно интрацептивного словаря у здоровых испытуемых.

Тезис о неуправляемости, «непрозрачности» как основном принципе объективации телесности подтверждается возрастной динамикой интрацептивных словарей. У группы наиболее молодых испытуемых (15—19 лет) самыми первыми выделяются ощущения, связанные со вкусом (здесь естественная объективация очевидна) и эротическим возбуждением (рис. 7). Это, по-видимому,

один из первых рефлексируемых паттернов устойчивого интрацептивного опыта (превращения тела из прозрачного зонда в объект). Собственно интрацептивные ощущения, сгруппированные вокруг тонуса и недифференцированного «недомогания» (отравление, простуда) крайне немногочисленны. Основу словаря составляют отрицательные эмоциональные, тревожные и депрессивные состояния. Даже такие соматизированные ощущения, как «заныть» и «изнуряющий», понимаются как психические состояния, входя с ними в один таксон.

В старшем возрасте (35—50 лет) соматические ощущения дифференциируются значительно лучше (рис. 8). Выделяются паттерны ощущений в сердце, желудочно-кишечном тракте, температуры, слабости. В семантической структуре большую роль начинает играть болезненный опыт: например, опущения тонуса связаны уже не просто с усталостью, а с болезненными симптомами. Многие определения, содержащиеся в словаре, меняют свои характеристики: ощущение опьянения переходит из разряда приятных в группу неприятных, возбуждение теряет свою сексуальную окрашенность, приобретая тревожный характер, а место «эротической» объективации занимает «алкогольная». Влияние субъективного опыта на семантическую организацию интрацептивных ощущений заключается в том, что с возрастом уменьшается значение эмоционально-оценочных категорий, увеличивается количество конкретных физических признаков, уровень объективированности телесности, возникают конструкты, отражающие опыт болезненных состояний, создавая предпосылки развития интрацепции в норме.

Результаты TAXON-анализа интрацептивных ощущений у больных становятся более понятными с учетом стратегии, которой они придерживались. Самым главным принципом было выделение группы связанных с болезнью ощущений, в которую входило максимальное количество отобранных для работы признаков. При этом обычные способы классификации: по модальности, локализации, эмоциональному тону и пр. — не всегда выдерживались. Болезнь и связанные с ней ощущения становились центром классификации.

Рассмотрим семантическую структуру интрацептивных значений у больных шизотипическим расстройством (рис. 9). Первоначально все интрацептивные признаки делятся на две основные структуры: «моя болезнь» (6 и 7-й таксоны) и «все остальное» (таксоны с 1-го по 5-й), причем в структуру «моя болезнь» входят лишь признаки неприятных душевных состояний, тогда как физические ощущения остаются вне ее. Далее, во втором слое, все

признаки, не относящиеся к категории «моя болезнь», разделяются на приятные (7-й таксон) и локализованные болезненные физические ощущения, похожие на аналогичные группы у здоровых испытуемых («тонус», «сердце», «общее недомогание», «опьянение-отравление»). Приятные же ощущения немногочисленны и недифференцированы (в один блок входят «вкус», «тонус» и эротические переживания).

Наиболее интересным феноменом является то, что у больных шизотипичеким расстройством при обилии жалоб на соматические недомогания реальные словари телесных ощущений сформированы даже хуже, чем у здоровых испытуемых. Словарь ощущений в области сердца, например, первым отделяющийся от других физических ощущений, у больных данной группы довольно долго слит с ощущениями в голове и ощущениями тонуса. Это хорошо объясняет неясность, расплывчатость, плохую локализованность соматических ощущений при ипохондрических синдромах у больных шизофренией (Ротштейн, 1961; Смулевич, 1987).

Зато у больных шизотипическим расстройством при первом же разбиении таксонного дерева образуется обширный класс объективированных неприятных психических состояний, составляющий содержание их телесного опыта, и очень рано выделяется (на уровне 4-го слоя) кластер особо мучительных ощущений. Эти феномены позволяют понять особый характер сенестопатических интрацептивных ощущений у больных шизофренией, отмеченный еще Э.Дюпре (Dupre, 1925): трудности вербального описания телесного опыта и особый оттенок соматических ощущений — не просто болезненность, а мучительный характер. Трудности описания связаны с тем, что сам «соматический» словарь плохо разработан, а то, что, собственно, больной переживает и должен описать, составляет особый класс телесных ощущений: не конкретно-локализованных, органных, а объективированных психических переживаний, которым трудно подобрать адекватный «соматический» язык. Представленность же в жалобах «мучительности» переживаемых ощущений отражает существование развитого и хорошо усвоенного конструкта.

Теперь обратимся к анализу семантической структуры интрацептивных значений у больных соматоформным расстройством. Результаты TAXON-анализа (рис. 10) показывают, что у этих больных имеется две базовых структуры интрацептивных ощущений: одна из них объединяет физические ощущения (таксоны с 1-го по 4-й), а другая — душевные состояния (таксоны с 5-го по 8-й). Дифференциация обеих структур выражена одинаково. Физические ощущения делятся (см. последний 8-й слой таксонов) на ощущения «головы» (1-й таксон), вкусовые (2-й таксон), общего недомога-

ния, температурные (3-й таксон) и сердца (4-й таксон). Душевные состояния — на ощущения тонуса (6-й таксон), отрицательные эмоциональные (6-й таксон), мучительные ощущения (7-й таксон) и положительные эмоциональные состояния (8-й таксон). При этом признаки, входящие в состав 5, 6, и 7-го таксонов, составляют блок ощущений «моя болезнь».

Сопоставим эти результаты с результатами TAXON-анализа свободной классификации у здоровых испытуемых. У больных соматоформным расстройством основная дихотомия и базовые категории при описании интрацептивного опыта такие же, как в норме. Но, в отличие от здоровых испытуемых, больные соматоформными расстройствами относят ощущения тонуса к душевным состояниям. Такая «психологизация» тонуса адекватно отражает жалобы этих больных и показывает, что ощущения общего физического дискомфорта у них прочно связываются в сознании с душевным состоянием и в каком-то смысле служат его выражением. В известной мере этот ход обратен соматизации эмоциональных переживаний: ощущение тонуса утрачивает свой конкретно-телесный физический смысл, ассоциируясь с психическим состоянием. Это, по-видимому, столь же патогномонично для больных неврозом, как раннее выделение конструкта «мучительности» для больных шизофренией.

Дифференциация физических ощущений у сравниваемых групп, в основном, совпадает, но у больных соматоформными расстройствами лучше разработан словарь ощущений «головы», он изначально отделен от ощущений тонуса (последние больными соматоформными расстройствами не относятся к физическим ощущениям). При хорошей сформированности и освоенности словаря ощущений «головы», отражающего наиболее частотную симптоматику, у данной группы больных он не входит в структуру «моя болезнь». Это, на мой взгляд, говорит об отношении больных к своему заболеванию как к душевному страданию, а не как к конкретной болезни с локализацией в голове. Особенностью «сердечного» словаря у больных соматоформными расстройствами является тесная связь с ощущениями общего недомогания, отражающая его большую размытость и неструктурированность по сравнению с нормой. Как и у здоровых испытуемых, блок «мучительных» ощущений у них играет вспомогательную роль при описании отрицательных эмоциональных состояний.

Если сравнивать семантические структуры больных с ипохондрическими синдромами между собой, то можно отметить, что у больных соматоформными расстройствами (неврозом в старом понимании) в отличие от больных шизотипическими расстройствами

(неврозоподобной шизофренией) семантическая структура интрацептивных словарей более сохранна (близка к норме): не изменена ведущая дихотомия и базовые категории при описании интрацептивных ощущений, разделение по шкале «положительные-отрицательные» касается признаков душевных состояний (у больных шизофренией вообще нет такой шкалы, имеется шкала «приятные-неприятные», но она касается физических ощущений).

При этом, у больных неврозом, также как и у больных шизофренией, выделяется блок ощущений «моя болезнь», ведущую роль в котором играют признаки отрицательных эмоциональных состояний. Но, в отличие от больных шизофренией, эта категория не является базовой и в нее наряду с отрицательными и мучительными признаками входят ощущения тонуса. Важно подчеркнуть, что в обеих группах ипохондрических больных собственное заболевание описывается преимущественно с помощью категорий объективированных эмоциональных состояний (хотя это редко осознается самими больными).

Блок мучительных ощущений у больных шизофренией имеет гораздо большее значение при описании болезненных ощущений, чем у больных неврозом и здоровых испытуемых, при том, что структура этих ощущений более однородна и лучше разработана.

И у больных шизотипическими и соматоформными расстройствами «сердечные» ощущения структурно хуже организованы, чем в норме (у больных шизотипическими расстройствами наблюдается самая худшая дифференциация этих ощущений среди всех сравниваемых групп). У больных шизотипическими расстройствами они тесно связаны с ощущениями «головы» и «общего тонуса» (отделяются от них лишь в 7-м слое таксонов), а у больных соматоформными расстройствами, у которых ощущения «тонуса» и «головы» составляют отдельные хорошо разработанные словари, «сердечные» ощущения связаны с ощущениями «общего недомогания» (отделяются от них лишь в 5-м слое таксонов). Плохая дифференцированность «сердечного» словаря у больных с ипохондрическими синдромами, по-видимому, отражает, с одной стороны, размытость и неопределенность жалоб этих больных, а с другой — специфику кардиальных расстройств при ипохондрии, выражающуюся в сочетании конкретных симптомов с иными ощущениями, не имеющими никакого отношения к сердцу.

Существенно отличается и смысл отдельных определений: «возбуждение» и «опьянение» больными соматоформными расстройствами расцениваются, как и здоровыми испытуемыми, в качестве приятных состояний, а больными шизотипическими расстройствами—в качестве болезненных.

186 Часть 2. Экспериментальные исследования

Глава 7. Исследование субъективной семанти 187

Сравнивая семантическую структуру интрацептивных значений у больных, перенесших инфаркт миокарда (рис. 11), и здоровых испытуемых, мы видим, что у больных изменена базовая дихотомия и основные категории классификации. При первичном разбиении выделяются две основные группы: «инфаркт» и «все остальное», при этом первая играет основную роль. В нее входят два блока ощущений, представленные преимущественно конкретными симптомами, непосредственно относящимися к сердцу (1-й таксон) или сопутствующими инфаркту (2-й таксон). «Сердечный» словарь расширен по сравнению с нормой. Вторая структура более дифференцирована по сравнению с первой. Она делится на физические (3 и 4-й таксоны) и психические (5, 6 и 7-й таксоны) ощущения, т.е. в данной структуре сохраняется базовое разбиение. Физические ощущения делятся в дальнейшем на «желудок-вкус» (3-й таксон) и ощущения тонуса (4-й таксон), а душевные — на положительные (5-й таксон) и отрицательные (6-й таксон). У больных инфарктом миокарда начинает формироваться особая группа ощущений (7-й таксон), являющаяся как бы эмоциональным коррелятом ощущений в области сердца. Бедность соматического набора связана с тем, что большинство используемых качеств перешло в «сердечные ощущения».

Эта семантическая структура развивается и дифференцируется с течением заболевания, и у больных раком желудка можно наблюдать окончательную стабилизацию словаря больного органа (рис. 12). Опыт соматического заболевания приводит к углублению отмеченных изменений, различению тонких нюансов своего состояния. Так, у больных раком желудка сформированы многочисленные способы описания своего состояния и особенностей как конкретных, локализованных жалоб, так и связанных с этими ощущениями изменениий общего самочувствия. (Болезненные ощущения после операции на желудке не ограничиваются рамками пищевода или желудка, но сопровождаются целым набором изменений со стороны всего организма: сердечно-сосудистой системы, вегетативными расстройствами, повышенной утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью и пр.)

При свободной классификации большинство ощущений попадает именно в эту группу, называемую больными «ощущения в приступе», «ощущения, связанные с болезнью желудка». Хотя в построенной по полученным результатам дендрограмме и сохранены стандартные наборы конкретных, локализованных ощущений, они в значительной степени переориентированы по их связи с основной болезнью и частично наполнены новым содержанием.

188 Часть 2. Экспериментальные исследования

Первичное разбиение делит весь словарь на «желудок» и «все остальное». При этом ощущения в области желудка помимо своей многочисленности еще и очень дифференцированы. В словарь «желудка» входят физические симптомы, делящиеся сначала на два крупных блока: непосредственно характеризующих «приступ болей в желудке» (1-й таксон), «общего тонуса» (2-й таксон), ощущения, относящиеся «ко всему телу» (3-й таксон) и симптомы, сопутствующие демпинг-синдрому и разделяющиеся на «температурные» (4-й таксон) и «сердечные» (5-й таксон).

Второй блок — «все остальное» — содержит одну группу ощущений, связанных с жедудочно-кишечным трактом — «ощущения вне приступа» (6-й таксон), близкую к ней группу мучительных ощущений (7-й таксон), неприятные (8-й таксон) психические ощущения и приятные (9-й таксон) ощущения. Примечательно, что все они, в той или иной степени, связаны с «желудком»: в немногочисленную группу приятных ощущений вошли такие очевидно «желудочно ориентированные» категории, как «вкусно» и «утихать».

В целом, для больных инфарктом миокарда характерно расширение «сердечного» словаря и возрастание его роли при описании интрацептивных ощущений, а для онкологических больных — хорошая разработанность словаря желудочных ощущений. Причем с опытом заболевания состав этого словаря становится более однородным, а его структура — более дифференцированной. Органные ощущения начинают играть роль главной семантической структуры, вокруг которой группируются все остальные интрацептивные признаки, как физические, так и эмоциональные.

У всех больных, как реальными соматическими заболеваниями, так и у больных с ипохондрическими синдромами, выделяется в качестве одной из основных категорий «моя болезнь», но у соматических больных она описывается преимущественно в терминах конкретных, физических симптомов, а у ипохондрических — с помощью объективированных, отчужденных от «Я», квазителесных эмоциональных состояний. Этот факт отражает на семантическом уровне различия в способах симптомообразования: у соматических больных — это прежде всего истинно физические страдания, получившие свое субъективное существование через развитие сети интрацептивных значений, а у ипохондрических больных декларируемое тяжелое физическое страдание есть прежде всего «объективирование» душевных переживаний. Хотя и в том и в другом случае больные в формулировке своих жалоб используют сходные наборы слов, семантические поля и структурная организация используемых значений весьма различны.

Проведя это исследование, я постарался экспериментально показать, что телесные ощущения не даны человеку «прямо», но

опосредствованы системой «категорий телесности», причем ее устройство находит отражение в особенностях субъективного переживания телесного опыта.

Эти особенности никак не вытекают из физиологического устройства сенсорных систем и могут быть поняты лишь при анализе субъективной семантики интрацепции.

7.7. Роль интрацептивной семантики

В НАРУШЕНИИ СТУКТУРИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО ОПЫТА И ПРОИЗВОЛЬНОЙ САМОРЕГУЛЯЦИИ⁶

Неспособность индивида вербально выражать свое состояние, будь то внутренний диалог или словесное описание своих телесных ощущений, может служить основой для формирования различных психопатологических симптомов, связанных с различными формами нарушения самосознания и произвольной регуляции. В 1972 г. П. Сифнеос дал классическое описание такого синдрома, введя в психологическую и медицинскую литературу термин «алекситимия», что буквально обозначает: «без слов для чувств», или, в близком переводе, — «нет слов для называния чувств» (Алекситимия..., 1994). Он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в «утилитарном» способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Близкие особенности психосоматических пациентов были описаны также в виде синдрома «операционального» (механистического) мышления в 1963 г. П. Марти, М. де М'Юзаном и К.Давидом. А. Полсен, вслед за М. Бэгби, Дж. Тайлором и Л. Эткинсон, относит алекситимию к «когнитивно-аффективному стилю, который оказывает влияние на способ приобретения опыта и выражения эмоций у индивидов» (Poulsen, 1991).

Алекситимия определяется следующими когнитивно-аффективными особенностями:

1) трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств;

2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

3. 
   снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения;
   
4. 
   фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.
   

190 Часть 2. Экспериментальные исследования

По мнению других авторов, при алекситимии также наблюдаются: тенденция прибегать к действию, чтобы разрешать конфликты; детальное описание фактов, событий, физических симптомов; ригидность и конкретность когнитивного стиля (Pedinielli, 1993, Семенова, 1991). Ж.-Л. Пединьелли (Pedinielli, 1993) отмечает у алекситимиков «неспособность ассоциировать визуальные картины, образы, мысли в специфическое эмоциональное состояние», преобладание поведенческих реакций над вербальными, неспособность «совместить мысли с эмоциональными состояниями». Дж. Тайлор отмечает, что алекситимики «неспособны обозначать свои чувства и использовать их как знаки внутренних конфликтов или как ответ на внешнюю ситуацию» (см.: Pedinielli, 1993).

Была выдвинута гипотеза, что алекситимия характерна для психологически незрелых личностей, которые вместо эмоционального отклика осуществляют соматизацию (Wise et al., 1990). Неспособность алекситимических индивидов регулировать причиняющие им страдания эмоции может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний. Алекситимия считается рядом авторов личностной особенностью индивидов с психосоматическими расстройствами, а также упоминается как устойчивый феномен, характерный для ряда заболеваний. По мнению Н.Д. Семеновой (1991), «алекситимия предстает в виде некоего психологического симптомокомплекса, проявляющегося на различных уровнях: когнитивном, аффективном и поведенческом».

Согласно имеющимся в литературе описаниям, для лиц с алекситимией характерно особое сочетание эмоциональных, когнитивных и личностных проявлений. Эмоциональная сфера этих пациентов отличается слабой дифференцированностью. Они обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального состояния и эмоционального состояния других людей, их когнитивная сфера отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, слабостью функции символизации и категоризации в мышлении. Личностный профиль этих пациентов характеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, инфантильностью и, что по мнению В.В. Николаевой (1991), особенно существенно — недостаточностью функции рефлексии. Совокупность перечисленных качеств приводит к чрезмерному прагматизму, невозможности целостного представления собственной жизни, дефициту творческого отношения к ней, а также к трудностям и конфликтам в межличностных отношениях.

Глава 7. Исследование субъективной семантики 191

Концепция алекситимии, в том виде, как она была сформулирована П.Сифнеосом, рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к заболеваниям психосоматической специфичности. Однако в последние годы она связывается со все более широким кругом нозологических форм. Данная особенность не присуща исключительно психосоматическим пациентам. Алекситимические характеристики обнаруживаются у больных раком, у страдающих почечной недостаточностью, у алкоголиков, у лиц с маскированной депрессией, у страдающих ожирением, у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом (Wise et al., 1991; Былкина, 1995; Poulsen, 1991; Thome, 1990). Кристал описал сходные феномены при посттравматических состояниях, а также при наркоманиях и токсикоманиях (Pedinielli, 1993). Другие исследователи также называют алекситимию характерной для наркоманов и токсикоманов (Thome, 1990; Былкина, 1995). Пединиелли отмечает, что некоторые пациенты-алекситимики, подвергшиеся психотравмам или межличностным конфликтам, таким как разрыв отношений, потеря любви или близкого, важного успеха, сильно увеличивают свою профессиональную или спортивную активность или осуществляют «оральные действия» (употребление алкоголя, питание, граничащее с булимией), «игровые действия» (игры, предполагающие финансовые вложения), «гедонистические действия» (прием стимуляторов или веществ, изменяющих восприятие самого себя или окружающего) или «сексуальные действия».

Психологическая феноменология алекситимии, характеризующаяся неустойчивостью и недифференцированностью самооценки, невозможностью реального прогноза собственной деятельности, неадекватностью целеполагания, неопределенностью представлений о будущем и др. (Николаева, 1991), по многим параметрам совпадает с описанием преморбидных черт больных наркоманиями. Так, И.Н.Пятницкая (1994) указывает на следующие преморбидные черты личности наркоманов: неадекватная самооценка, несоразмерность притязаний, слабый самоконтроль, недостаточные прогноз и рефлексия, нестабильность интересов, аффективная неустойчивость, импульсивность; и одновременно отмечает, что хотя многие особенности личности наркологических больных часто диагносцируются как пограничные состояния, частота пограничных расстройств в популяции (до 5 %) превышает распространенность наркоманий.

Разрыв между внутренним и внешним делает невозможной сознательную переработку своего состояния и символическое отреагирование конфликта. Это приводит к разрядке напряжения в

192 Часть 2. Экспериментальные исследования

импульсивных действиях, психосоматических симптомах или к стремлению физически изменить состояние сознания с помощью психоактивных веществ.

Противопоставляя алекситимию и неврозы, Пединиелли говорит, что если жалобы алекситимика — это «бесконечное описание физических симптомов, иногда без связи с самой физической болезнью», то у невротика обычно «небольшое количество соматических жалоб» и «подробное описание психологических трудностей — симптомов и/или проблем, связанных с межличностными отношениями» (Pedinielli, 1993, р. 50), подчеркивая, что у алекситимиков, в отличие от больных неврозами, отсутствуют яркие образы и они имеют тенденцию к детальному описанию окружения.

Противопоставление этих двух полюсов, на наш взгляд, маскирует объединяющую их общность —- нарушение структурирования внутреннего опыта. При классической алекситимии это происходит из-за фактической ограниченности средств знаково-символического опосредствования, а во втором случае мы сталкиваемся со своеобразным «затруднением от избыточности», гипертрофированным развитием знаково-символических средств, перестающим адекватно выполнять функцию отбора, четкой квалификации и структурирования. С известными оговорками второй вариант можно назвать «диффузной алекситимией», что отражает не отсутствие слов для описания внутренних ощущений и эмоций, а отсутствие точных слов, пролиферацию значений и размывание их семантических полей. При этом ключевым общим симптомом в том и другом случае являются затруднения дифференциации телесных и эмоциональных ощущений.

Последний вариант нарушения знаково-символического опосредствования внутреннего опыта убедительно продемонстрирован в диссертационных исследованиях моих соавторов по данному разделу. В качестве модели были выбраны больные опийной наркоманией. Наркомания наиболее модельна в плане исследования феноменов нарушения структурирования внутреннего опыта, так как предполагается, что использование наркотиков является одним из способов операциональной компенсации дефицитарности знаковосимволического опосредствования внутреннего опыта и произвольной регуляции и контроля эмоционально-Личностной сферы. Одновременно с недостаточностью или нарушениями структурирования внутреннего опыта могут быть связаны такие возможные факторы риска наркомании как личностная незрелость, инфантильность, молодой возраст, выраженность психопатических черт, тенденция к поиску ощущений и др.

Глава 7. Исследование субъективной семантики 193

В ходе эксперимента было обследовано 153 больных опийной наркоманией, употреблявших наркотики парентерально (путем инъекций), в возрасте от 15 до 37 лет. Средний возраст составил 22,27+0,63 лет. Длительность употребления наркотиков — не менее одного года.

В качестве контрольной группы было обследовано 372 человека мужского пола в возрасте от 15 до 38 лет, не страдающих ни наркоманией, ни токсикоманией. Средний возраст составил 20,26+0,38 лет.

Производился расчет количества выбранных в каждом задании слов, а также количества выбранных слов для каждой из тринадцати категорий четырех видов классификации («Части речи», «Метафоры-телесные-психические», «Конкретные-диффузные», «Частотность») для каждого задания. Выделены следующие классы (категории) (в скобках указано общее число дескрипторов каждого класса):

1) Классификация «Части речи»:

• 
  существительные (48);
  
• 
  глаголы (11);
  
• 
  наречия (5);
  
• 
  прилагательные (13);
  
• 
  причастия (3).
  

• 
  метафоры (11);
  
• 
  телесные ощущения (41);
  
• 
  психические состояния и чувства (28).
  

• 
  конкретные ощущения (44);
  
• 
  диффузные ощущения (36).
  

• 
  высокочастотные дескрипторы (48);
  
• 
  среднечастотные дескрипторы (18);
  
• 
  низкочастотные дескрипторы (14).
  

1. Относительный показатель выбора («Расчет из возможного выбора»), когда за 100 % принималось число дескрипторов, предъявляемых испытуемому на данном этапе теста, т.е. учитывался фактор исключения дескрипторов на предыдущих этапах.

194

Часть 2. Экспериментальные исследования

2. Абсолютный показатель выбора («Расчет от общего числа»), когда за 100 % принималось общее число используемых в тесте дескрипторов (для классов различных классификаций — соответственно общее число используемых в тесте дескрипторов данного класса). Для первого этапа (задания) теста относительный показатель выбора всегда равен абсолютному, так как на этом этапе всегда используются все дескрипторы.

В процессе исследования с помощью методики «Классификация ощущений» было обнаружено, что больные наркоманией выбирают во всех заданиях теста большее количество дескрипторов, чем здоровые испытуемые. Результаты в группе больных наркоманией были выше по всем параметрам теста (как по относительным показателям выбора, так и по абсолютным). При этом между распределениями больных наркоманией и здоровых испытуемых были выявлены статистически значимые различия (статистика Вилкоксона, р < 0,05) по следующим параметрам теста:

• 
  Количество дескрипторов, подходящих для описания интрацептивных⁷.
  
• 
  Количество дескрипторов, подходящих для описания испытанных; болезненных; опасных, угрожающих здоровью; часто встречающихся; важных, значимых ощущений (абсолютный показатель выбора) (задания II, III, IV, V и VI).
  
• 
  Количество дескрипторов (в процентном соотношении от числа предъявляемых на конкретном этапе теста), подходящих для описания испытанных; болезненных; важных, значимых ощущений (относительный показатель выбора) (задания II, III, VI).
  

Для часто встречающихся и важных, значимых ощущений (задания IV и V) статистически значимых различий в распределениях относительного показателя выбора установлено не было, хотя средние значения в группе больных наркоманией были выше.

Результаты исследований с помощью методики «Классификация ощущений» приведены в таблицах 3 и 4 и на графиках (рис. 13 и 14)⁸,

⁷ Для I этапа (задания) теста абсолютный показатель выбора всегда равен
относительному, так как испытуемому на этом этапе предъявляется весь набор слов-дескрипторов. •'

⁸ При анализе результатов наибольшее внимание уделялось результатам первого задания теста — количеству дескрипторов, подходящих для описания
интрацептивных ощущений, так как при выполнении этого задания все испытуемые находились в равных условиях по количеству предъявляемых дескрипторов.

Глава 7. Исследование субъективной семантики 197





















198 Часть 2. Экспериментальные исследования

бирают большее число дескрипторов по всем классам всех исследованных классификаций. Результаты приведены в таблице 5.

Наиболее различающимися классами оказались классы «Метафор», «Низкочастотных», «Прилагательных» и «Существительных». Наименее различались глагольные формы — собственно глаголы и причастия, а также классы «Высокочастотных» и «Телесных».

Глава 7. Исследование субъективной семантики 199

Были рассчитаны также частоты различных дескрипторов и распределения количества выборов для разных заданий теста для выборок больных наркоманией и контрольной группы. Обнаружены значимые отличия в частотных словарях больных опийной наркоманией и здоровых испытуемых.

На основе полученных результатов можно сделать предположение о существовании в популяции двух или трех групп, различающихся по количеству выборов дескрипторов интрацептивных ощущений (первое задание теста «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений»). Первая группа (со*' «средним» количеством выборов) предположительно соответствует индивидам без каких-либо нарушений способности к вербализации эмоционального и телесного опыта и предполагает стратегию выбора дескрипторов с опорой на собственный телесный и эмоциональный опыт при адекватном использовании нормативных культурных эталонов. К этой группе относится большинство исследованных нами здоровых испытуемых. Вторая группа (с «завышенным» количеством выборов) соответствует индивидам с диффузным, недифференцируемым индивидуальным словарем телесного и эмоционального опыта и включает в себя большинство обследованных нами больных опийной наркоманией. Эта группа предполагает стратегию выбора с опорой на побочные факторы, а не на собственный телесный и эмоциональный опыт и культурные стереотипы. Возможно также существование третьей группы (с «заниженным» количеством выборов), которая присутствует в результатах нашего исследования лишь на уровне тенденции. Данная группа соответствует «классическим» алекситимическим индивидам. Эта группа отличается от второй группы по стратегии выбора дескрипторов. Если диффузность и недифференцированность⁹ словаря телесного и эмоцио-

⁹ Под «диффузностью и/или недифференцированностью словаря телесного и эмоционального опыта (или словаря внутреннего опыта)» понимается неспособность или сниженная способность различать и использовать слова, относящиеся к интрацептивным ощущениям, эмоциям и переживаниям, а также адекватно понимать их значения.

нального опыта индивидов с различными нарушениями вербализации этого опыта предполагает при выборе дескрипторов в тесте опору на побочные факторы, не связанные с этим словарем, то различия в этих побочных факторах могут определять различные стратегии выбора дескрипторов, отражающиеся на результатах теста. При этом результаты отличаются от результатов в группе испытуемых, при выборе дескрипторов опирающихся на собственный телесный и эмоциональный опыт. Стратегия же выбора дескрипторов, которой придерживается индивид с нарушениями вербализации телесного и эмоционального опыта, отражается на результатах тестирования и позволяет квалифицировать специфику данных нарушений вербализации. Вопрос о существовании третьей группы и о том, больные какими заболеваниями в нее входят, требует дополнительных исследований. На наш взгляд, именно в эту группу входят больные некоторыми классическими психосоматическими заболеваниями.

Использование больными наркоманией значительно большего (по сравнению с контрольной группой) количества дескрипторов как подходящих для описания интрацептивных ощущений, а также испытанных; болезненных; опасных, угрожающих здоровью; часто встречающихся и важных, значимых ощущений, по нашему мнению, отражает их неспособность вербализовать собственный телесный и эмоциональный опыт и говорит о диффузности, недифференцированности индивидуального словаря этого опыта. Причем, обнаруженная диффузность и недифференцированность индивидуального интрацептивного словаря выступает принципиально новым феноменом и не может быть сведена к какому-либо из описанных ранее, например к алекситимии, и не является даже особой формой какого-либо из описанных ранее феноменов, связанных с нарушением вербализации эмоций или интрацептивных ощущений (например, не является какой-либо особой формой той же алекситимии). Отвечая на вопрос, подходит ли тот или иной дескриптор для описания интрацептивных (испытанных, болезненных и т.д.) ощущений, больной наркоманией пытается, вероятно, вспомнить или представить ощущение, к которому данный дескриптор может быть отнесен; но поскольку словарь телесного и эмоционального опыта больного не дифференцирован, а сам телесный и эмоциональный опыт больного плохо структурирован, плохо рефлексируется и, предположительно, в результате употребления наркотиков во многом наполнен ощущениями и эмоциями, не имеющими знакового отражения в языке, больной этого сделать не может и, следовательно, не может, основываясь на своем телесном и эмоциональ-

Глава 7. Исследование субъективной семантики 203

ном опыте, ни выбрать дескриптор, ни отвергнуть его как неподходящий. Будучи поставлен в ситуацию необходимости ответа на вопрос об отнесенности дескриптора, больной делает выбор, опираясь не на собственный телесный и эмоциональный опыт, а на что-то другое (вопрос — на что именно — остается открытым, вероятно, здесь играет роль ситуация обследования, поведение экспериментатора, особенности развития речи и общеречевого словаря больного), что отражается на результатах тестирования, при котором диффузность-недифференцированность словаря телесного и эмоционального опыта и обнаруживается наиболее ярко.

Таким образом, если определить категориальную структуру внутреннего опыта как структуру категорий (разрядов, групп, классов) элементов (интрацептивных ощущений, вербальных дескрипторов этих ощущений и т.п.) и отношений между ними или как структуру связей между элементами внутреннего опыта, то диффузность и недифференцированность внутреннего опыта предполагает невозможность адекватного нормативному отнесения элементов к той или иной категории. Неспособность к такому отнесению будет соответствовать отсутствию категориальной структуры внутреннего опыта или ее дефицитарности, отсутствию механизмов адекватного структурирования внутреннего опыта. Именно этот феномен и наблюдается у больных опийной наркоманией, проявляясь в диффузности-недифференцированности интрацептивного словаря.

Можно также предположить, что категориальная структура индивидуального интрацептивного словаря корреспондирует с категориальной структурой внутреннего опыта, и, следовательно, формализованные характеристики индивидуального интрацептивного словаря могут служить параметрами категориальной структуры внутреннего опыта и позволяют делать выводы о дефицитарности этой структуры.

Патологический опыт наркомании создает у больных большое количество ощущений и эмоций, не имеющих знакового представления в языке или представленных в нем недостаточно. Это обстоятельство заставляет наркоманов прибегать к созданию неологизмов, употреблению общеязыковых знаков в новом значении¹⁰ и к усвоению и использованию жаргонизмов, что подтверждается значимыми различиями в частотности выборов различных дескрипторов в

¹⁰ Так, один из больных наркоманией говорил при обследовании, что наиболее подходящее к его ощущениям в состоянии наркотического опьянения слово — «растопырило» и что «если бы Вы написали здесь (в списке дескрипторов. — А.Т.) "растопырило", то я бы определенно это слово выбрал».

204 Часть 2. Экспериментальные исследования

группах больных наркоманией и здоровых испытуемых. Так, например, наиболее частотным словом в группе больных наркоманией при выборе дескрипторов интрацептивных ощущений (первое задание теста) оказалось слово «Ломота», тогда как в контрольной выборке наиболее частотным словом было слово «Боль»). Однако, вероятно, результатов подобной деятельности все-таки недостаточно для создания словаря опыта наркомании, эквивалентного по степени сложности и уровню дифференцированности дескрипторов ощущений и эмоций общечеловеческому словарю телесного и эмоционального опыта. Здесь, возможно, также играет роль тот факт, что словарь специфических, пережитых в результате употребления наркотиков ощущений усваивается человеком в гораздо более поздние онтогенетические периоды. Есть основания предполагать, что одним из факторов различия в системе значений больных наркоманией и здоровых индивидов служит специфический телесный опыт болезни, полученный в результате употребления наркотиков. Можно предположить также, что у больных опийной наркоманией должна существовать и определенная преморбидная дефицитарность структурирования внутреннего опыта, следствием которой является дезадаптивность механизмов внутренней регуляции.

Глава 8

Исследование влияния вторичного опосредствования на телесные ощущения (на модели плацебо-эффекта)¹

8.1. Феномен плацебо

Плацебо-эффект — очень хорошо известное в клинической практике явление. Суть этого феномена заключается в том, что то или иное воздействие, не имеющее под собой никаких реальных оснований и лишь символически связанное с лечебным процессом, вызывает у субъекта ощущение изменений его состояния. Распространенность плацебо-эффекта настолько велика, что, по мнению известного советского терапевта Б.Е. Вотчала, на его долю приходится 60 % эффекта любого медикаментозного лечения (Цит. по: Роменов, 1979). По данным других авторов, эта величина практически никогда не снижается ниже 30 % (Beecher, 1959). Тем не менее, несмотря на распространенность и длительную историю изучения этого явления в медицине, его теоретическое осмысление наталкивается на серьезные затруднения. Строго говоря, этот феномен самим своим существованием противоречит доминирующей в науке рефлекторной объективистской теории, связывающей ка-

206 Часть 2. Экспериментальные исследования

чества ощущений либо с качеством стимула, либо со свойствами нервной системы. В данном случае не подходит ни то, ни другое объяснение, так как стимула нет вообще, а предположить воздействие пустышки на состояние нервной системы можно, лишь впадая в неприкрытый идеализм.

Единственно разумная гипотеза состоит в том, что прием пустышки-плацебо фиксирует внимание на интрацептивных ощущениях, приводя к сенсибилизации сенсорных систем и изменению порогов восприятия. Некоторыми авторами появление или исчезновение телесных ощущений связывается с влиянием уровня тревожности на сенсорные пороги (Медведев и др., 1984, 1986; Pennebaker, Watson, 1991). Однако даже в этом случае остается затруднительным из простых сенсорных изменений вывести весьма сложные, развернутые и стабильные перцептивные образы. Наиболее же распространенное объяснение сводится к механизму «косвенного внушения», когда «все лечебное воздействие от применяемого фармакологического препарата или иного средства объясняется психологическим влиянием» {Рожнов, 1979, с. 48). Объяснение было бы очень хорошим, если бы при этом не требовалось понять, что представляют собой «косвенное внушение» и «психологическое влияние».

Все эти механизмы, несомненно, принимают участие в формировании плацебо-эффекта, но ни один из них не может его достаточно последовательно и непротиворечиво объяснить (Hill et al., 1982; Hilgard, 1971; Мелзак, 1981).

На мой взгляд, разгадку феномена плацебо следует искать не только и даже не столько в физиологических изменениях сенсорных систем, сколько на психологическом уровне.

Как было показано в главе 5, плацебо-эффект можно отнести к особому виду ритуального лечения, или, если быть последовательным, ритуальное лечение можно рассматривать как частный случай плацебо-эффекта. Отличие ритуального лечения от плацебо-лечения заключается лишь в том, что развернутый ритуал, осуществляющий реалистическую инсценировку воздействия на причины, вызывающие болезнь, в плацебо-лечении свернут и только подразумевается. Плацебо-агент — это не любые действия или субстанции, а лишь те из них, что связаны с мифом болезни и каким-то образом реализуют лечебное действие. В качестве плацебо-агента может выступать все что угодно: ритуальное действие, амулет, оберег, физическое воздействие, любой материальный объект, — главное, чтобы он был связан с общей мифологической концепцией болезни. В европейской культуре таким агентом чаще всего служит плацебо-таблетка как стандартная форма приема «лекарства».

Глава 8. Исследование влияния вторичного опосредствования 207

Итак, повторим, что единственное, на мой взгляд, обязательное условие приобретения предметом или действием функции плацебо — это его мифологическое опосредствование. Плацебо-эффект есть частный случай реализации семиотической схемы лечения. Субъектом предполагается существование некоторого «лекарства», связанного с мифом болезни и вытекающими из него представлениями о лечении и тех процедурах, в которых реализуется «лечебное действие» (это не просто, например, питье воды, а питье «святой воды», «нормализация водного баланса» или «очищение от шлаков»). Лечебные возможности виртуально содержатся в «лекарстве». С семиотической точки зрения «лекарство» — это знак, связывающий означаемое — лечение (использование лекарства) и означающее — лечебный эффект (именно лечебный эффект означает, что то, что совершается, — есть лечение). Лечебный эффект как означающее в мифологической системе лечение — не что иное, как телесное² ощущение. Последнее же в качестве означенного телесного ощущения само по себе есть знак языка тела, совмещающий означающее (чувственную ткань) и означаемое (телесный конструкт).

В предыдущей части работы я говорил о том, что вторичное означение или, как мы его называли в традициях Р. Барта, мифологизация, деформирует природу телесного ощущения. Телесное означенное ощущение открыто в две стороны: оно есть результат первичного означения чувственной ткани и начало мифа — вторичной знаковой системы. Я отмечал также, что, включаясь во вторичную семиотическую систему, телесные ощущения могут как изменять свое качество, так и порождаться сверху самим мифом, нуждающимся в чувственном подкреплении.

Двойственность означающего в мифологической системе, одновременно представляющего собой и полую форму и чувственно наполненное содержание, позволяет ему постоянно транслировать мифологическое в конкретно-телесное. Усвоенная, воспринятая идея болезни (или идея лечения) через развитие или выбор элементов первичной семиологической системы обрастает чувственной тканью. Возможные изменения чувствительности сенсорного аппарата, если они на самом деле существуют, способны играть лишь вспомогательную роль обогащения чувственной ткани, оформляющейся в конструкт состояния или модального ощущения.

Формирование мифа идет снизу, путем надстраивания над первичной семиологической системой — вторичной. Усвоенный миф

² В данном случае речь идет о телесных, интрацептивных ощущениях, но без каких-либо ограничений сфера лечебного эффекта может быть расширена.

Поскольку лекарство выступает здесь как знак, независимо от его конкретного содержания, оно может быть заменено плацебо-агентом, ритуалом или любым другим предметом, который, исходя из представлений о болезни, сможет сыграть его роль. Отметим, что лечебный миф не обязательно оформлен в виде развернутой, осознанной, вербализованной и логичной конструкции. Так же как и миф болезни — это слабо структурированная область предположений, ожиданий, предрассудков, «криптотипов», открытая для постоянного влияния извне.

Психологически, любое лечение является знаковым процессом и в этом качестве плацебо-лечение ничем не хуже и не лучше всякого другого. То, что плацебо — это пустышка, не имеет никакого принципиального значения; важно, чтобы, как и в случае с ритуалом, человек в него верил и оно вписывалось в принимаемый им миф. То, что плацебо-лечение так легко подтверждается телесными ощущениями, зависит от совершенно иных причин — от особенностей интрацептивного восприятия (сложностей верификации, манипуляции и пр.), некоторых из которых мы уже коснулись, а к другим же постараемся обратиться ниже.

8.2. Постановка проблемы

Исследование влияния вторичного означения на телесные ощущения удобно провести на плацебо-эффекте. Его легко моделировать в экспериментальных условиях, позволяющих оценить роль факторов, влияющих на формы и интенсивность его проявления в раз-

Глава 8. Исследование влияния вторичного опосредствования 209

личных условиях. В целях последовательности изложения, описание экспериментального материала и полученных результатов удобнее разбить на несколько блоков.

I блок исследований, который будет описан в данной главе,

посвящен анализу самого феномена плацебо-эффекта у различных групп испытуемых, форм его проявления и степени выраженности в различных экспериментальных условиях.

II блок исследований, результаты которых будут изложены в

главе 9, касается изучения плацебо-лечения на длительном временном срезе и анализа факторов, определяющих его эффективность.

III блок исследований (глава 10) посвящен анализу когнитивных

факторов, принимающих участие в симптомообразова-нии функциональных алгических расстройств и влиянию плацебо на чувствительность сенсорных систем.

Конкретные гипотезы, цели и задачи каждого блока исследований подробнее излагаются в соответствующих главах.

Обратимся к I блоку.