ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ: ТУБЕРОЗНЫЙ СКЛЕРОЗ ИЛИ СИНДРОМ БУРНЕВИЛЛЯ-ПРИНГЛА

Первое описание клинического случая было сделано в 1862 г. F. vonRecklinghausen. В 1880 г. D. M. Bourneville подробно описал изменения, возникающие в головном мозге при этом заболевании [1].

ТС чаще встречается, чем диагностируется, так как индивидуумы, имеющие факультативные, неспецифические клинические признаки, в большинстве случаев не учитываются, а больные с облигатными признаками и синдромами, не являющимися нозологическими формами, довольно часто курируются врачами разных специальностей [2].ТС наследуется аутосомно-доминантно, в 80% случаев вследствие мутации denovo.

Диагностические критерии ТС [3]:Первичные признаки: (1) ангиофибромы лица или фиброзные бляшки на лбу; (2) нетравматические околоногтевые фибромы; (3) гипопигментные пятна (больше трех); (4) участок «шагреневой кожи»; (5) множественные гамартомы сетчатки; (6) корковые туберы; (7) субэпендимальные узлы; (8) гигантоклеточнаяастроцитома; (9) множественные или одиночные рабдомиомы сердца; (10) лимфангиомиоматоз легких; (11) множественные ангиомиолипомы почек.

Вторичные признаки: (1)многочисленные углубления в эмали зубов; (2) гамартоматозные ректальные полипы (требуется гистологическое подтверждение); (3) костные кисты (достаточно рентгенологического подтверждения); (4) миграционные тракты в белом веществе головного мозга; (5) фибромы десен; (6) гамартомы внутренних органов; (7) ахроматический участок сетчатой оболочки глаза; (8) гипопигментные пятна «конфетти» на коже; (9) множественные кисты почек (требуется гистологическое подтверждение).Несомненный диагнозТС: 2 или 1 первичный признак + 2 вторичных признака. Возможный диагноз ТС:1 первичный признак + 1 вторичный признак. Предположительный диагноз:1 первичный признак или 2 и более вторичных признака.

Клинический случай. 29 января 2013 года в областную детскую клиническую больницу г. Шымкент поступил ребенок в возрасте 1,5 мес. с жалобами со слов матери на кашель, одышку, судороги, повышение температуры тела, отказ от груди.

Из анамнеза заболевания: Со слов мамы ребенок болеет в течение 11 дней. Находились в ЦРБ на стационарное лечение с диагнозом: Пневмония, гипертензионно-судорожный синдром. Получал лечение: меронем, эуфиллин, беродуал, карбамазепин, цераксон, допамин, эр.масса по 40,0 мл в/в №2, хилак форте. В связи с тяжестью состояния ребенок был переведен по линии сан.авиации в ОДБ г. Шымкент в ОРИТ.

Из анамнеза жизни: от 2 беременности, 2 срочных родов в сроке 39 нед. Беременность протекала на фоне ОРВИ, острого бронхита. Вес при рождении – 2950,0 г., рост – 50см. Выписаны из роддома на 3-й день жизни. Привит в роддоме.

Объективный статус: Общее состояние ребенка тяжелое, нестабильное, за счет ДН, БОС, симптомов интоксикации, неврологической симптоматики. Самочувствие страдает. На осмотр реагирует криком, беспокойством. Правильного телосложения, пониженного питания. Тургор и эластичность кожи снижены, подкожно-жировой слой развит слабо. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с сероватым колоритом, периоральный, периорбитальный цианоз, периферический цианоз, отеков нет. На коже верхнего века справа отмечается телеангиоэктазия размером 0,6 см. Слизистые оболочки чисты, суховатые. Стигмы дисэмриогенеза: широкие большие мочки, ушные раковины деформированы, плотно прилагают к голове, редкие волосы, пупочная грыжа, укороченные конечности, широкая переносица, телеангиоэктазия. Дыхание через нос с дотацией увлажненного О2. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением нижней части грудной клетки. Грудная клетка эмфизематознопривздута, шея укорочена. В легких жесткое дыхание, сухие, влажные разнокалиберные хрипы. Перкуторно: укорочений нет. Область сердца визуально не изменена. Патологических пульсаций нет. Границы относительной сердечной тупости расширены справа и слева. Сердечные тоны ритмичные, систолический шум во 2-м м/р слева от грудины, 2 тон на основании усилен. Чсс – 135 в мин. в покое, при беспокойстве 156 в мин. Живот вздут, труднодоступен пальпации. Перистальтика выслушивается. Печень +3,5см, селезенка не увеличена. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Сознание – глубокое оглушение. На осмотр реагирует беспокойно, криком. Крик громкий, эмоциональный. Голова округлой формы, окружность головы – 37,0 см., большой родничок – 1,5 х 1,0 см, не напряжен, расхождение швов черепа, малый родничок закрыт. Менингеальные, очаговые симптомы отрицательны. Сосет, глотает. Зрачки D=S. Фотореакция D=S. Рвоты, лихорадки, судорог на момент осмотра не было. Движение глазных яблок D=S в полном объеме, взгляд не фиксирует, нистагма нет. Корнеальные и роговичные рефлексы вызываются. Глазные щели D=s. Лицо симметричное. Тонус мышц конечностей дистоничен с преобладанием гипертонуса. Сухожильные рефлексы D=s. Ограничений движений конечностей нет. Нарушений функций тазовых органов нет.

Лабораторно-инструментальные данные: ОАК (от 29.01):Hb – 122 г/л, эр. 3,7 х 1012/л, L – 10,2 х 109/л, тром – 647, СОЭ – 8 мм/ч; (от 04.02):Hb – 126 г/л, эр. 4,0 х 1012/л, L – 6,9 х 109/л, тром – 182, СОЭ – 3 мм/ч; (от 07.02):Hb – 130 г/л, эр. 3,9 x 1012/л, L – 6,5 х 109/л, тром – 215, СОЭ – 4 мм/ч; ОАМ (от 30.01): белок нет, L 2-0-1 в п/з, свеж. эрит.–сплошь; (от 07.02): белок нет, L 2-1-0 в п/з, слизь в небольшом кол-ве; Копрология(от 30.01): нейтральный жир в небольшом кол-ве, жирные кислоты в небольшом кол-ве, дрожжевые грибки в небольшом кол-ве;(от 07.02): нейтральный жир сплошь; Биохимический анализ крови (от 29.01): общий белок – 49,7 г/л, сахар – 4,3 ммоль/л, мочевина – 4,3 ммоль/л, Са – 1,13ммоль/л, К – 5,10 ммоль/л, na – 133,6 ммоль/л, общ. билирубин – 19,5 мкмоль/л, прямой – 7,9 мкмоль/л, АлаТ – 6 ЕД/л, АсаТ – 12 ЕД/л;(от 04.02): общий белок – 59,2 г/л, мочевина – 2,7 ммоль/л, Са – 1,09 ммоль/л, К – 5,39 ммоль/л, натрий – 134,6 ммоль/л, общий билирубин – 7,0 мкмоль/л. Бак.посев из глаз (от 30.01): St. epidermalis. Бак.посев из зева/носа (от 30.01): St. epidermalis.

НСГ (от 29.01): Незначительная дилатация боковых желудочков, гиперэхогенные включения в проекции ПВО с обеих сторон. ЭхоКГ(от 30.01):Рабдомиома сердца. Гипертрофия стенок левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки. По всей толщине стенок желудочков отмечаются множественные гиперэхогенные включения округлой формы, разных размеров, исходящие из мышц стенок желудочков и межжелудочковой перегородки. УЗИ органов брюшной полости и забрюшиного пространства (от 29.01): Незначительная спленомегалия. Поликистоз почек.Рентгенография ГК (от 30.01):очаговая пневмония справа. БОС.

МРТ головного мозга (от 31.01): В паренхиме мозга обоих больших полушарий выявлены множественные кортикальные и субкортикальные узлы, размерами от 2 мм до 13 мм х 15 мм, гиперинтенсивные по отношению к прилегающему еще немиелинизированному белому веществу на Т1-ВИ и гипоинтенсивные на Т2-ВИ, изо-гиперинтенсивные в dark. Fluid последовательности. Также с аналогичной интенсивностью МР-сигнала определяются множественные субэпендимальные узлы вдоль стенок боковых желудочков с максимальным размером 7 мм х 11 мм. МРТ признаки врожденноймальформации – туберозного склероза.

МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства (от31.01): МРТ признаки поликистоза почек и спленомегалия.

Учитывая клинико-инструментальные данные: рабдомиома сердца, гемангиома, кортикальные, субкортикальные, субэпиндемальные узлы головного мозга, поликистоз почек, судорожный синдром был выставлен диагноз:Туберозный склероз (синдром Бурневилля–Прингла).Получил лечение: Оксигенотерапия; антибиотикотерапия: цеф-III по 100 мг х 2 раза в/в №12; муколитик:амбро 0,5 мл х 3 раза внутрь №6; бронхолитики: беродуал по 3 кап х 4 раза через небулайзер №11; противогрибковая терапия:микосан по 1/2кап х 1раз №10; антигипоксант: актовегин по 160 мг в/в струйно. №10; антиконвульсант: по 1/4 таб. х 1 раз в день внутрь №11; инфузионная терапия №9, раствор Рингера по 30,0 №1;реопротектор: пентоксифиллин по 0,3 мл х 1 раз в/в №5, нейропротектор: цераксон по 1,0мл х 2 раза внутрь №7, витаминотерапия: аскорбиновая кислота по 1,0мл в/в струйно №7.

Состояние при выписке с улучшением. Сосет грудь матери активно, удерживает, в весе прибавляет. Выписан домой под наблюдение участкового педиатра, кардиолога, невролога, уролога по месту жительства 8.02.2013.

Несмотря на невысокую частоту встречаемости ТС в популяции, тяжелая инвалидизация и отсутствие эффективных средств лечения придают данной проблеме исключительную актуальность. Неуклонный рост данной патологии в структуре общей заболеваемости можно объяснить поздней диагностикой, несвоевременной профилактикой и ухудшением экологической обстановки. Своевременно поставленный диагноз позволяет определить дальнейшую тактику ведения больного, а также обеспечить медико-генетическое консультирование членам семьи, что должно способствовать снижению частоты рождения больных с тяжелыми формами заболевания. Первичная диагностика ТС должна осуществляться педиатрами, подростковыми врачами, участковыми врачами и врачами общей практики (семейными врачами), а также узкими специалистами (неврологами, дерматологами, офтальмологами, хирургами, стоматологами) в процессе динамического диспансерного обслуживания населения. Важно помнить, что процесс развития клинической симптоматики ТС является динамическим, поэтому важна преемственность между специалистами различного профиля и своевременное проведение комплекса дополнительных методов диагностики, включая современные методы визуализации - КТ/МРТ головного мозга и органов брюшной полости.
Источники литературы

1. 
   Gomez M. R. History of Tuberous Sclerosis Complex. In: Tuberous Sclerosis. Ed. M. Gomes, J. Sampson, V. Whittemore. NewYork; Oxford: OxfordUniversityPress. 1999; P. 3–9.
   
2. 
   Kwiatkowski D. J., Reeve M. P., Cheadle J. P. et al. Molecular Genetics. In: Nuberous Sclerosis complex: from Basic Science to Clinical Phenotypes. Ed: Curatolo P. London, England: Mac Keith Press. 2003; P. 228-263.
   
3. 
   Hope Northrup, MD, FFACMG, Mary Kay Koenig, MD, Kit-Sing Au, PhD. Tuberous Sclerosis Complex. [Электронныйресурс]: Initial Posting: July 13, 1999; Last Update: November 23, 2011. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books /NBK1220/ (дата обращения: 25.04.2013);
   

УДК 616.14–007.64–053.2

В Областную клиническую детскую больницу г. Шымкента поступил ребенок из Областного перинатального центра на 5-й день жизни с диагнозом «мраморная телеангиоэктазия, гемангиома звездчатая». Из анамнеза жизни: ребенок от 4 беременности, 4 роды, в срок. Беременность протекала на фоне раннего токсикоза, умеренной анемии, хронического пиелонефрита. Дородовое излитие околоплодных вод, безводный период – 17 ч. Однократное обвитие пуповины вокруг шеи. Вес при рождении 3000 грамм, рост 50 см. Медицинский отвод от прививок по состоянию здоровья.

Объективно: общее состояние ребенка при поступлении относительно тяжелое за счет кожных проявлений. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рефлексы врожденного автоматизма вызываются не в полном объеме. На грудном вскармливании, молоко удерживает, не срыгивает. Менингеальные знаки отрицательные. Дыхание через нос свободное. Голова правильной формы. Большой родничок 1,5х1,5 см, на уровне костей черепа. Кожные покровы бледно-розовые. На коже лица, грудной клетки, нижних конечностей выраженное расширение поверхностных вен, пальпируемых на нижних конечностях по передней и задней поверхностях голеней. На бедрах гемангиомы, сетчатое ливедо, пятна вишневого и фиолетового цвета в области колен и голеностопных суставах «винные пятна». На щеках усиленный капиллярный рисунок. В легких пуэрильное дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Лабораторно-инструментальные данные: ОАК: гемоглобин – 181 г/л, эритроциты 5,0 х 1012/л, лейкоциты - 9,6 *109/г, тромбоциты 320*109/л, время свертываемости крови – 405–415. Повторный ОАК (на 5ый день): гемоглобин – 141 г/л, эритроциты 3,7 х 10|2/л, лейкоциты - 10,7 * 109/г, тромбоциты 538 х 109/л, СОЭ – 5 мм/ч. ОАМ: Белок- 0,033 г/л, плоский эпителий – 10-14-16 в п/зр, лейкоциты 2-3-4 в п/зр, бактерии в большом количестве. Копрология: нейтральный жир - в небольшом количестве, жирные кислоты в большом количестве, слизь в большом количестве.

Б/х крови: общий белок-60 г/л, мочевина 2,8, креатинин-140, Са-1.45, К-5,8, На-136 ммоль/л. Кровь на ВИЧ отрицательная. Кровь ВУИ обнаружен уреаплазмоз IgG. Нейросонография: незначительная дилатация передних отделов боковых желудочков. Небольшая субэпендимиальная псевдокиста в стадии лизирования.

УЗИ органов брюшной полости – двухсторонний гидрокаликоз (чашечки до 0,5 см). Эхо КГ – открытое овальное окно, диаметр= 0,12 см, АРХ ЛЖ. Ребенок за время госпитализации получил следующее лечение: актовегин по 100 мг на 5% глюкозе 10,0 мл в/в струйно №8, пентоксифиллин 0,3 мл на 0,9% физрастворе 30,0 мл в/в капельно №2, реополиглюкин 50,0 мл в/в капельно №3.

Ребенок направлен на консультацию к сосудистому хирургу, рекомендовано рентгенография длинных трубчатых костей пораженной конечности, флебография, лимфография, ангиография. Наблюдаемый нами случай врожденной аномалии развития сосудов у новорожденного ребенка является одним из редких заболеваний. В доступной нами литературе имеются единичные описания этого синдрома, поэтому он является уникальным. Особенностью нашего случая является яркие клинические проявления с момента рождения, двусторонность поражения, связь с внутриутробной инфекцией (уреаплазмоз IgG), признаки поражения мочевыделительной системы (двусторонний гидрокаликоз).
Литература

1. 
   Samuel M, Spitz L: Klippel-Trenaunay syndrome: clinical features, complications and management in children. Brit. J. Surg. 82: 757-761, 1995.
   
2. 
   Klippel M., Trenaunay P. – Du naevus osteo-hypertrophique. Arch. Gen. med. (paris) 1900, nr. 3, P. 641
   
3. 
   Gnerra j., cardamone E. – Le syndrome Klippel – trenainay, Ann. Derm. Syph. (Paris), 1963, nr. 5, p. 596.
   
4. 
   попеску О. Синдромы в педиатрии. – Мед. Изд. Бухарест, 1977., стр. 213 – 215.
   

Наиболее пристального внимания заслуживает урогенитальная патология. Опасность урогенитальной инфекции состоит в том, что она способна распространяться по организму женщины как восходящим, так и нисходящим путем инфицирования, в очень большом проценте случаев поражая послед и сам плод [3].

По данным ряда авторов [2, 4] у женщин с различной урогенитальной патологией значительно чаще беременность осложняется такими состояниями как угроза прерывания, гестоз, эклампсия, выкидыш. Клинические проявления, сопровождающие внутриутробные инфекции, зависят от следующих факторов: вида и вирулентности возбудителя, массивности обсеменения, пути проникновения инфекции в организм беременной, иммунологической реактивности женщины, срока гестации во время инфицирования [4].

При инфицировании в ранние сроки беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые наиболее часто проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, неразвивающейся беременностью и самопроизвольными выкидышами [5, 6]. Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности, локальным и генерализованным поражениям плода. Широкая распространенность данных инфекций у детей 1-го года жизни демонстрирует актуальность проведения массового исследования беременных и новорожденных с целью своевременного выявления указанных инфекций.

Цель исследования. Провести оценку состояния новорожденных, родившихся от матерей с высоким риском развития внутриутробной инфекции.

Материалы и методы. Исследование было ретроспективным. Проанализированы истории болезни и амбулаторные карты 120 новорожденных детей за период 2011-2012 годы. Выделено 2 основные группы: 1-я - 80 (66,7%)новорожденных родившихся от матери группы высокого риска реализации ВУИ (с урогенитальной инфекцией), 2-я (контрольная) - 40 (33,3%) новорожденных родившихся от здоровых матерей.

Полученные результаты. Из 120 новорожденных, 108 детей родились доношенными (в сроке 38-40 недель) и 12 новорожденных родились недоношенными (в сроке 32-37 недель), из них 10 новорожденных родились от матери группы высокого риска реализации ВУИ. Дети, 1-й группы, при рождении имели в среднем вес 2960 -3200 граммов, рост 49,5 -50,6 см; во 2-й группе - вес 3500-4200 грамм и рост 52 -55 см. Таким образом, дети, рожденные от матерей с высоким риском развития ВУИ плода, имели меньший росто-весовой показатель, в отличие от детей, родившихся от здоровых матерей.

У доношенных детей признаки задержки развития плода I-II степени наблюдались у 7 детей, родившихся от матерей группы высокого риска реализации ВУИ (8,8%). Среди доношенных детей, родившихся от здоровых матерей признаки задержки развития плода не наблюдались. По данным ультразвукового исследования и клинических данных (ухудшение сердцебиения плода, уменьшение его подвижности и др.) во время беременности диагностировалось развитие хронической внутриутробной гипоксии плода. Гипоксия плода в родах развивалась у 13 роженицы 1-й группы (16,3%). Среди детей, родившихся от здоровых матерей (2-й группы), гипоксия в родах не наблюдалась.

По данным нашего исследования, асфиксия была зарегистрирована у 2 новорожденных, первой группы (2,5%). В обоих случаях в родах произошло преждевременное излитие околоплодных вод, имел место длительный безводный период, развилась первичная слабость родовой деятельности. Это все послужила показанием для оперативного родоразрешения. Среди новорожденных второй группы, данное осложнение не отмечалось. Проанализирована частота обнаружения аномалий развития новорожденных, как гидроцефалия и гемангиомы различной локализации. Аномалии развития имелись у 6 детей 1-й группы (7,5%) и 1 новорожденного 2-й группы (2,5%). Наличие признаков ВУИ было изучено во всех группах. Детей с признаками ВУИ, рожденных от матерей с урогенитальной инфекцией, было 11 (13,7 %). Во 2-й группе таковых не было. Анализ структуры патологии новорожденных 1-й и 2-й групп, представлен в таблице 1.

1. Выявлены наиболее характерные патологические состояния новорожденных, родившихся от матерей с высоким риском внутриутробной инфекции: признаки ВУИ плода (13,7%), недоношенность (12,5%), гипотрофия (8,8%)и гипоксия плода (16,3%), пороки развития (7,5%), асфиксия плода (2,5%).

2. Дети, рожденные от матерей с высоким риском развития ВУИ плода, имели меньший росто-весовой показатель, в отличие от детей, родившихся от здоровых матерей.

3. Дети, рожденные от матерей с урогенитальной патологии, относятся к группе высокого риска по реализации внутриутробного инфицирования;

1. 
   Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции. - М. Гэотар-Медиа, 2007.
   
2. 
   2.ПавловО.В., Сельков С.А. Иммунология репродукции: старые догмы и новые представления // Журнал акушерства и женских болезней. - 2004. - Т. 8. - Вып. 1.
   
3. 
   3.Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф.. Перинатальные инфекции.(Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений). Практическое руководство. СПб.2002.:-352с.
   
4. 
   Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: Пер. с нем.- М.: Медицина, 2003.- 424с.: