Роль медицинской сестры в решении проблем пациентов с сахарным диабетом 1-го типа

ВВЕДЕНИЕ

Данное заболевание – является одним из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Широкая распространенность, ранняя инвалидизация пациентов, высокая смертность являются основанием для экспертов ВОЗ расценивать сахарный диабет как эпидемию особого неинфекционного заболевания [2]. В мире существует множество заболеваний, при которых важной является не только роль доктора, но и его помощницы — медсестры. В лечебных учреждениях именно на их плечи ложиться основной уход и контроль выполнения назначений врача. Нельзя недооценивать и сестринский процесс при сахарном диабете, данная категория медиков играет в некоторых случаях далеко не второстепенные роли.

1. Теоретическая часть

   1. Этиология, клинические симптомы, диагностика, принципы лечения, осложнения, профилактика.

Сахарный диабет 1 типа – неизлечимое заболевание, развивающееся на фоне эндокринных нарушений. Такие нарушения связанны с дисфункцией поджелудочной железы и недостаточным синтезом инсулина [2]. Патология требует постоянной компенсации недостатка гормона, иначе уровень сахара в крови повышается и провоцирует возникновение тяжелых последствий. Заболевание основано на разрушении клеток поджелудочной железы, которые ответственны за производство инсулина. Железа разрушается вследствие аутоиммунного сбоя организма или под влиянием других неблагоприятных факторов. В результате недостаточного количества производимого гормона нарушается процесс всасывания глюкозы в клетки органов, и сахар начинает накапливаться в крови. Это приводит к энергетическому кризису и поражению всех внутренних систем. В свою очередь, на фоне СД 1-го типа развивается множество тяжелых заболеваний, что становится причиной инвалидности больного или смертельного исхода [3].

Этиология болезни полностью не изучена, но одной из причин формирования патологического состояния является наследственный фактор. Мутировавший ген передается на генетическом уровне и провоцирует аутоиммунную систему организма атаковать собственную поджелудочную железу. Этим объясняется тот факт, что диабет 1 типа чаще обнаруживается в детском возрасте и у пациентов, близкие родственники которых больны сахарным диабетом.

Кроме генетики, причинами развития 1 типа диабета могут быть такие факторы:

• 
  воспалительные заболевания поджелудочной железы;
  
• 
  травмы железы и оперативное вмешательство;
  
• 
  инфекционные болезни;
  
• 
  прием некоторых медикаментозных препаратов (нейролептики, глюкокортикоиды);
  
• 
  заболевания печени.
  

Начало заболевания острое. Это является следствием абсолютного дефицита инсулина, который приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии, что в свою очередь вызывает характерные симптомы сахарного диабета.

К ним относятся:

• 
  полиурия (в том числе в ночное время) - следствие осмотического диуреза;
  
• 
  жажда;
  
• 
  сухость во рту;
  
• 
  снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит и полифагию;
  
• 
  кожные проявления, в том числе кожный зуд (возможен зуд слизистых, - у женщин   в   области   вульвы);
  

• 
  глюкоза и кетоновые тела в моче.
  

Если вовремя не начать лечение, у больных развивается диабетический кетоацидоз с прогрессирующими нарушениями сознания вплоть до диабетической комы.

У пациентов, получающих сахароснижающую терапию, клинические признаки могут быть стертыми даже при сохраняющейся гипергликемии [4].

Классификация

Заболевание разделяют на несколько видов в зависимости от причин развития:

1. 
   Воспалительный – возникает на фоне воспалительных процессов, протекающих в поджелудочной железе;
   
2. 
   Аутоиммунный – формируется под воздействием аутоиммунного сбоя;
   
3. 
   Идиопатический – развивается по неизвестным причинам.
   

1. 
   преддиабет – в анализах наблюдаются незначительные отклонения, самочувствие больного не изменяется;
   
2. 
   скрытая стадия – по результатам исследований показатели не соответствуют нормам, симптоматика отсутствует;
   
3. 
   явная стадия – полное проявление признаков заболевания..
   

Очень важна ранняя диагностика сахарного диабета и назначение лечения заболевания. Своевременно назначенное лечение позволит снизить вероятность развития осложнений. Данный комплекс включает в себя лабораторные тесты, позволяющие оценить состояние углеводного обмена (глюкоза, гликозилированный гемоглобин) и секреторную функцию β-клеток  поджелудочной железы (инсулин, C-пептид) [5]. Для диагностики сахарного диабета выполняют следующие исследования. Анализ крови на глюкозу: натощак определяют содержание глюкозы в капиллярной крови (кровь из пальца).   Проба на толерантность к глюкозе: натощак принимают около 75 г глюкозы, растворенной в 1-1,5 стаканах воды, затем определяют концентрацию глюкозы в крови через 0.5, 2 часа. Анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела: обнаружение кетоновых тел и глюкозы подтверждает диагноз диабета. Гликированный (гликозилированный) гемоглобин (HbA1c) — это часть всего гемоглобина, циркулирующего в крови, которая связана с глюкозой. Этот показатель измеряется, в %. Чем больше сахара в крови, тем больший % гемоглобина окажется гликированным. Это важный анализ крови при сахарном диабете или при подозрении на диабет. Он весьма точно показывает средний уровень глюкозы в плазме крови в течение последних 3-х месяцев.

Определение инсулина и С-пептида (фрагмент молекулы проинсулина, в результате отщепления которого образуется инсулин) в крови: при первом типе сахарного диабета количество инсулина и С-пептида значительно снижается, а при втором типе возможны значения в пределах нормы.

Принципы лечения

Лечение сахарного диабета проводится на протяжении всей жизни под наблюдением эндокринолога. Помимо введения гормона инсулина в кровеносную систему, диабетикам рекомендуется прием специальных таблеток, помогающих поддерживать нормальный уровень сахара в кровеносной системе. Назначать препараты и определять их дозировку должен только врач [6].

Диабетику 1-го типа потребуются следующие витамины:

Н – помогает организму выполнять свои функции даже в условиях отсутствия достаточной дозы инсулина;

А – защищает зрительный аппарат, часто страдающий при диабетическом поражении организма;

Е – способен снизить потребность органов диабетика в большой дозе инсулина;

С – укрепляет кровеносную систему в целом, поддерживает сердце;

В – естественным путем поддерживает нервную систему диабетика.

Инсулинотерапия

В настоящее время проводится интенсифицированная инсулинотерапия, при которой 2 раза в сутки вводится инсулин длительного действия, а инсулин короткого действия вводится перед каждым приемом пищи с точным расчетом на поступающие с ней углеводы [7]. Пациент должен овладеть навыками правильного введения инсулина, чтобы в полной мере воспользоваться всеми преимуществами современных инсулиновых препаратов и устройств для их введения. Все дети и подростки, страдающие сахарным диабетом I типа должны быть обеспечены шприц-ручками. Создание шприц-ручек для введения инсулина позволило значительно облегчить введение препарата. Благодаря тому, что данные шприц-ручки - это полностью автономные системы, необходимости в наборе инсулина из флакона нет.

Особенности введения инсулина

• 
  Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при необходимости - за 40 мин).
  
• 
  Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости - во время или сразу после еды.
  
• 
  Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - подкожно в области бедер или ягодиц.
  
• 
  Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области.
  

Прежде чем начать. Первое, о чем следует позаботиться, - это чистота рук и места инъекции. Пациенты дополнительно обрабатывают место инъекции кожными антисептическими растворами. После обработки место предполагаемой инъекции должно просохнуть.Инсулин, который используется в настоящее время, следует хранить при комнатной температуре.

Скорость всасывания. Всасываемость инсулина зависит:

• 
  от места его введения: при введении в живот препарат начинает действовать через 10-15 минут, в плечо - через 15-20 минут, в бедро - через 30 минут. Рекомендуется делать инъекции инсулина короткого действия в область живота, а инсулина длительного действия - в бедра или ягодицы;
  
• 
  от физической нагрузки: если пациент ввел инсулин и осуществляет физическую нагрузку, препарат попадет в кровь гораздо быстрее;
  
• 
  от температуры тела: если пациент замерз, инсулин будет усваиваться медленнее, если только что принял горячую ванну, то быстрее;
  
• 
  от лечебных и оздоровительных процедур, улучшающих микроциркуляцию крови в местах инъекций: массаж, баня, сауна, физиопроцедуры способствуют ускорению всасывания инсулина;
  

Наиболее удобными участками кожи являются наружная поверхность плеча, подлопаточная область, передненаружная поверхность бедра, боковая поверхность брюшной стенки. В этих местах кожа хорошо захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения сосудов, нервов и надкостницы.

Подготовка к инъекции

Прежде чем сделать инъекцию инсулина продленного действия, нужно хорошо перемешать. Для этого шприц-ручку переворачивают вверх-вниз не менее 10 раз. После перемешивания инсулин должен стать равномерно белым и мутным. Инсулин короткого действия (прозрачный раствор) перемешивать перед инъекцией не нужно [8].

Места и техника инъекции инсулина. Инсулин обычно вводят подкожно.

Алгоритм действий при использовании инсулинового шприца:

1. 
   протереть руки антисептиком,
   
2. 
   приготовить шприц и набрать в него воздух до отметки планируемого количества единиц.
   
3. 
   воткнуть иглу во флакон с инсулином и выпустить в него воздух.
   
4. 
   набрать в шприц препарат немного больше, чем необходимо, постучать по шприцу, чтобы убрать пузырьки.
   
5. 
   выпустить лишний инсулин обратно во флакон.
   
6. 
   место укола оголить, протереть влажной тканью или антисептиком.
   
7. 
   Ввести иглу у основания кожной складки под углом 45⁰ или 90⁰ к поверхности кожи. Не отпуская складку, нажать на поршень до конца.
   
8. 
   Через 10–15 секунд складку отпустить, иглу вынуть.
   

1. 
   при необходимости перемешать инсулин (покрутить в ладонях или опустить руку с шприцем с высоты плеча вниз);
   
2. 
   выпустить 1–2 ЕД в воздух для проверки проходимости иглы;
   
3. 
   покрутив ролик в конце шприца, установить необходимую дозу; сформировать складку и произвести укол аналогично технике введения инсулиновым шприцем;
   
4. 
   после введения препарата подождать 10 секунд и вынуть иглу;
   
5. 
   закрыть ее колпачком, прокрутить и выкинуть (иглы одноразовые);
   
6. 
   закрыть шприц-ручку
   

Самоконтролем при сахарном диабете принято называть самостоятельные частые определения больным содержания сахара в крови и моче, ведение суточного и недельного дневника самоконтроля. В последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения сахара крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Именно в процессе самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания, и вырабатываются навыки по управлению диабетом. Существуют две возможности - самостоятельное определение сахара крови и сахара мочи. Сахар мочи определяют по визуальным тест-полоскам без помощи приборов, просто сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание сахара в моче. Мочу нужно исследовать 2-3 раза в неделю дважды в день. Для определения сахара крови имеются два вида средств: так называемые визуальные тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окрашивания с цветовой шкалой), и компактные приборы - глюкометры, выдающие результат измерения уровня сахара в виде цифры на экране-дисплее. Сахар крови необходимо измерять:

• 
  ежедневно перед сном;
  
• 
  перед едой, физической нагрузкой.
  

Наиболее типичные ошибки при работе с тестовыми полосками:

• 
  Обильно протирают палец спиртом: его примесь может повлиять на ре-зультат анализа. Достаточно, предварительно вымыть руки теплой водой и насухо вытереть, специальные антисептики использовать не нужно.
  
• 
  Формируют недостаточно большую каплю крови, результат измерения может быть ошибочным.
  
• 
  При работе с визуальными тестовыми полосками и глюкометрами первого поколения не соблюдают время выдержки крови на тестовой полоске. Необходимо точно следовать звуковым сигналам глюкометра или иметь часы с секундной стрелкой.
  

Программа самоконтроля

Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни семьи ребенка. Однако ряд общих рекомендаций можно предложить всем пациентам.

Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени), для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.

Собственно режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:

• 
  определять содержание сахара в крови натощак и через 1-2 часа после еды 2-3 раза в неделю при условии;
  
• 
  определять содержание сахара в крови 4-8 раз в день в периоды сопутствующих заболеваний, существенных перемен в образе жизни;
  
• 
  периодически обсуждать технику самоконтроля и его режим, а также соотносить его результаты с показателем гликированного гемоглобина.
  

Результаты самоконтроля больной заносит в дневник, создавая, таким образом, основу для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Определяя сахар постоянно в разное время в течение суток, имеющий необходимые навыки пациент и его родители сами могут менять дозы инсулина или корректировать питание, добиваясь приемлемых значений сахара, позволяющих предотвратить в будущем развитие тяжелых осложнений. Многие больные диабетом ведут дневники, куда вносят все, относящееся к заболеванию [9]. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика такого важного показателя.В больницах и поликлиниках сейчас исследуют содержание так называемого гликированною гемоглобина (НЬА1с); этот тест позволяет уточнить, каким был сахар крови в течение последних 6 недель. Больным диабетом I типа рекомендуется определять данный показатель 1 раз в 2-3 месяца. Показатель гликированного гемоглобина (НЬА1с) свидетельствует о том, насколько хорошо пациент управляет своим заболеванием.

О чем говорит показатель гликированного гемологлобина :

• 
  Менее 6 % - диабета у пациента нет или он великолепно адаптировался к жизни с болезнью.
  
• 
  - 7,5 % - пациент хорошо (удовлетворительно) приспособился к жизни с диабетом.
  
• 
  7,5 -9 % - пациент неудовлетворительно (плохо) приспособился к жизни с диабетом.
  
• 
  Более 9 % - пациент очень плохо адаптировался к жизни с диабетом.
  

Основные принципы диетотерапии

Питание пациентов с I типом сахарного диабета включает в себя постоянный контроль поступления углеводов.Самый главный компонент из всех перечисленных - это углеводы( поскольку они после приема пищи повышают уровень сахара в крови).

Для удобства подсчета усвояемых углеводов пользуются таким понятием, как хлебная единица (ХЕ). Принято считать, что на одну ХЕ приходится 10- 12 г усвояемых углеводов и ХЕ не должна выражать какое-то строго определенное число, а служит для удобства подсчета углеводов, употребленных в пищу, что в конечном итоге позволяет подбирать адекватную дозу инсулина [10].

Несколько общих рекомендаций по питанию при сахарном диабете:

• 
  За один прием пищи, на одну инъекцию короткого инсулина, рекомендуется съедать не более 7 ХЕ (в зависимости от возраста). Под словами «один прием пищи» мы подразумеваем завтрак (первый и второй вместе), обед или ужин.
  
• 
  Между двумя приемами пищи можно съедать одну ХЕ, не подкалывая инсулин (при условии, что сахар в крови в норме и постоянно контролируется).
  
• 
  Одна ХЕ требует на свое усвоение приблизительно 1,5-4 единицы инсулина. Потребность в инсулине на ХЕ может быть установлена только при помощи дневника самоконтроля.
  

Физическая нагрузка увеличивает чувствительность тканей организма к инсулину и, стало быть, способствует снижению уровня сахара в крови. Физической нагрузкой может считаться и работа по дому, и прогулка пешком, и бег трусцой. Предпочтение следует отдавать регулярным и дозированным физическим упражнениям: внезапная и интенсивная нагрузка может вызвать проблемы с поддержанием нормальных цифр сахара [11;12].

• 
  Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии.
  
• 
  Риск гипогликемии повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12-40 часов после длительных и тяжелых физических нагрузок.
  
• 
  При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).
  
• 
  При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в течение 6-12 часов после физической нагрузки, на 20-50%.
  
• 
  Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.
  
• 
  При декомпенсированном сахарном диабете, особенно в состоянии кетоза, физические нагрузки противопоказаны.
  

Начинать лучше с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивать их. Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (тяжелая атлетика). Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например, бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности. Лучше предложить больному индивидуальный график занятий, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации. Больному необходима удобная обувь, например кроссовки для бега трусцой. При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) применение физической нагрузки должно быть прекращено. Пациентам объяснить, что при уровне сахара в крови более 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, т.е. необходимо мотивировать пациента на проведение самоконтроля перед физической нагрузкой.

Больных инсулинозависимым СД необходимо обучить тому, что им требуется дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, а также у них следует развивать способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и инсулинотерапию. Все это требует систематического контроля глюкозы крови.

Следует помнить, что у некоторых пациентов гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки. Больной всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель). Если ребенок занимается спортом, то свободно может продолжать это при условии, что диабет находится под хорошим контроле

1. 
   Диабетическая ретинопатия - микроангиопатия сосудов сетчатки при сахарном диабете. Симптомы: снижение остроты зрения, расплывчатость, нечеткость изображения, плавающие пятна, искажение прямых линий. Сосудистые осложнения развиваются главным образом у взрослых, они не минуют детей и подростков. Важен регулярный, плановый контроль состояния глаз у больных сахарным диабетом. Частота проведения осмотров:
   

1. 
   первый осмотр целесообразно проводить не позже чем через 1,5-2 года с момента установления диагноза сахарного диабета;
   
2. 
   при отсутствии диабетической ретинопатии - не реже одного раза в 1-2 года;
   
3. 
   при наличии признаков диабетический ретинопатии - не менее 1 раза в год, а в случае необходимости и чаще.
   

2. 
   Диабетическая нефропатия
   

При сахарном диабете типа I распространенность ДН в детском возрасте 5-20%. Наиболее ранние клинико-лабораторные признаки ДН появляются через 5-10 лет от дебюта заболевания.

Опасность этого осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта [1;3;4]. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным.

3. 
   Синдром диабетической стопы.
   

Выделяют три основные формы синдрома диабетической стопы:

а) нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерны наличие длительного анамнеза диабета, отсутствие защитной чувствительности, других видов периферической чувствительности, а также болевого синдрома;

б) ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым синдромом, резким уменьшением магистрального кровотока и сохраненной чувствительностью;

в) смешанная форма (нейроишемическая), когда уменьшение магистрального кровотока сопровождается снижением всех видов периферической чувствительности.

Синдром диабетической стопы (СДС) - одно из самых серьезных осложнений сахарного диабета, не зависящее от возраста и пола больного, типа диабета и его длительности, встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов, от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом. Повышается риск травматизации нижних конечностей, и замедляются процессы заживления любых полученных повреждений. Это связано с диабетической полинейропатией, которой свойственны нарушение чувствительности нижних конечностей, деформация стоп, формирование зон избыточного давления на стопе и снижение защитных свойств кожи, нарушение периферического кровообращения и иммунитета.

Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. Самостоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжелых, запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного процесса - флегмоны. При худшем варианте развития событий и отсутствии лечения может возникать омертвление тканей - гангрена.

Профилактика

Главными профилактическими мероприятиями по остановке прогрессирования диабетической болезни 1-го типа является грамотное периодическое введение гормона инсулина. Пропуск очередной инъекции лекарства по установленной схеме приводит к резкому выходу из периода ремиссии и ухудшению состояния пациента [13].