ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ С АНТЕРОГРАДНОЙ AB БЛОКАДОЙ II СТЕПЕНИ

ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ С АНТЕРОГРАДНОЙ AB БЛОКАДОЙ II СТЕПЕНИ

Тахикардия начинается как в ран­ней, так и в поздней фазе диастолы синусового цикла. Иногда можно ви­деть период «разогрева», т. е. посте­пенное' нарастание частоты ритма, которая в разгаре тахикардии колеб­лется у разных больных от величины >100 до 150—200 в 1 мин. В боль­шинстве случаев она меньше 200 в 1 мин. Полярность мономорфных эк­топических зубцов Р обычно бывает положительной в отведениях II, III, aVF; реже встречаются нижнепред-сердные тахикардии с инверсией зуб­цов Р в этих отведениях. В половине случаев предсердный ритм нерегуля­рен, иногда это зависит от блокады выхода из эктопического центра [Ку­шаковский М. С., 1974, 1981]. Воз­можны также чередования длинных и коротких интервалов Р—Р, причем интервал Р—Р, заключающий комп­лекс QRS, бывает короче свободного интервала Р—Р, как при вентрику-лофазной синусовой аритмии. Такая вариабельность признаков этой тахи­кардии, вероятно, связана с тем, что существуют две ее разновидности: реципрокная (re-entry) и очаговая (триггерная) тахикардия с АВ бло­кадой II степени.

Необходимо подчеркнуть еще одно принципиальное положение: АВ бло­када II степени возникает, как правило, с самого начала при­ступа; она устойчива и в большин­стве случаев, как и тахикардия, свя­зана с определенными заболевания­ми, в частности с дигиталисной ин­токсикацией. Все это отличает дан­ную форму тахикардии от других предсердных тахикардии, при кото­рых тоже иногда развивается АВ бло­када II степени, однако в последнем случае этот признак не является ни обязательным, ни характерным. Свое­образие рассматриваемого наии ва­рианта предсердной тахикардии со­стоит, следовательно, в том, что те же факторы, которые вызывают эк­топическую активность, нарушают одновременно проведение импульса в АВ узле. Только таких больных (10) мы включили в нашу статистическую таблицу под этой рубрикой.

Выраженность антероградной АВ узловой блокады варьирует от перио­дики Венкебаха 3 • 2, 4: 3 до блокады 2:1 — 4: 1 и т. д. (рис. 85, 86). Неред­ко уже первый эктопический зубец Р оказывается блокированным (рис 87). При значительной АВ блокаде число желудочковых комплексов ста­новится небольшим. Массаж синока-ротидной области усиливает АВ бло­каду, не оказывая влияния на пред-сердные зубцы Р У больных с дигиталисной интоксикацией не следует прибегать к сипокаротидному масса­жу. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени имеет склон­ность закрепляться, т. е. приобретать хроническое или интермиттирующее течение.

Важной клинико-электрокардиог-рафической проблемой является раз­граничение этой формы тахикардии от ТП В случае предсердной тахи­кардии с АВ блокадой II степени, вызванной передозировкой сердечно­го гликозида, диагностическая ошиб­ка (т. е. диагноз ТП) и, как ее след­ствие, — продолжение дигитализации грозят летальным исходом. Вместе с тем дигиталис может быть незаменим при лечении истинного приступа ТП. Дифференциальная диагностика ос­новывается на следующих критериях Прежде всего учитывают форму ин­тервалов Р—Р и Т—Р При предсерд­ной тахикардии эти интервалы изо-электрические. В большинстве случа­ев ТП вместо изоэлектрическои линии регистрируется пилообразная либо волнистая линия. Далее принимают во внимание частоту предсердных им­пульсов. Для предсердной тахикар­дии более характерна частота импуль­сов менее 200 в 1 мин; ТП отличается числом волн F порядка 250—350 в 1 мин. Наконец, очень важно, что при ТП волны F приходят строго ре­гулярно, тогда как при предсердной тахикардии с АВ блокадой эта регу­лярность часто нарушается.

Рис. 85. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени (2 1).

Частота возбуждений предсердий около 200 в 1 мин, желудочков — около 100 в ] мин, больной 55 лет, перенес инфаркт миокарда

II степени.

Видны различия интервалов Р'—Р' и блокирование уже первых зубцов Р'.

Лечение предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени. Возникно­вение такой тахикардии в период приема больными сердечных гликозидов — сигнал к немедленной их от­мене. Способствует окончанию при­ступа внутривенное капельное вли­вание раствора калия хлорида (0,8— 1 г на вливание) или фенотоина по 50—100 мг каждые 5 мин до 1 г. Иногда калия хлорид только замед­ляет частоту тахикардического ритма до уровня <150 в 1 мин с последую­щим восстановлением АВ проведения 1:1 [Кушаковский М. С., 1976]. К вливанию калия хлорида прибегают и в тех случаях, когда тахикардия вызывается острой потерей калия (массивный диурез, удаление асци-тической жидкости и т. д.). В. Singh

и К. Nademanee (1987) указали, что при относительно раннем начале ле­чения верапамил в дозе 40—80 мг каждые 3 ч тоже может восстановить синусовый ритм при дигиталисной предсерднои ПТ с АВ блокадой II степени. При тахикардиях дру­гого генеза применяют противоарит-мические препараты IA подкласса в обычных дозах, однако эффект дости­гается не всегда. Электрическая кар-диоверсия противопоказана больным с дигиталисной интоксикацией.