Схема истории болезни на кафедре Факультетской Терапии №1
Можно выявить у больной следующие синдромы
жүктеу/скачать 414 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 3. Эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 170/100 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.
- 4. Сердечная недостаточность - одышка, эпизодические отеки стоп, выраженная слабость, снижение трудоспособности, нарушение ритма.
- СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ Оценка состояния больной
- Кожа и слизистые оболочки
| Можно выявить у больной следующие синдромы:
1. Болевой (стенокардия) - периодические ноющие, давящие боли за грудиной, возникающие при умеренной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина. 2. Нарушение ритма - частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся, слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки, чувство остановки сердца и перебои в области сердца. 3. Эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 170/100 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами. 4. Сердечная недостаточность - одышка, эпизодические отеки стоп, выраженная слабость, снижение трудоспособности, нарушение ритма. 5. Астеновегетативный - общая слабость, снижение работоспособности. 6. Синдром желудочной (изжога, снижение аппетита, тошнота) и кишечной (нарушение стула - запоры) диспепсии. Стул связан с нарушенным режимом питания и болями в левом и правом боках, области эпигастрия и левого подреберья СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ Оценка состояния больной: Состояние: относительно удовлетворительное. Положение: активное. Сознание: ясное. Телосложение: гиперстеник. Выражение лица: не представляет болезненных проявлений. Рост – 157 см Вес - 107 кг Индекс массы тела: 43,4 Температура тела – 36,7 градусов Цельсия. Кожа и слизистые оболочки Цвет кожи: нормальный. Окраска слизистых оболочек нормальная. Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, "сосудистые звездочки" отсутствуют. Влажность кожи: нормальная. Волосы: тип оволосения - женский, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует. Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет - нормальный. Подкожная клетчатка Степень развития: равномерное, преимущественно в абдоминальной области. Отеков: наблюдается пастозность голени. Лимфатическая система Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены. Мышечная система Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает. Костная система Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в поясничном отделе позвоночника, коленном, плечевом суставах, возникающая при физической нагрузке. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие. Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается. Органы дыхания Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет. Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная. Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка - гиперстеническая. Изменения формы грудной клетки – отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается. Наблюдается симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании. Тип дыхания - смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет. При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон Перкуссия сравнительная - над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см. Нижняя граница легких. жүктеу/скачать 414 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|