Тетка Харольда Стерна ббк 88 с 79 Харольд Стерн

Он уделяет большое внимание профессиональной литературе по этому предмету, но эта книга представляет собой нечто большее, чем обзор литературы. Проницательно и творчески автор исследует при­менение и значение кушетки с различных точек зрения — как в рам­ках исторических и культуральных влияний, так и в ее воздействии на теорию, технику и цели психоанализа. Он предлагает основную линию в использовании кушетки, иллюстрируя ее терапевтическую ценность клиническим материалом, почерпнутым из собственной практики и практики коллег.

Собранные доктором Стерном мнения множества психотерапев­тов о кушетке и ее клиническом использовании отражают широту и удивительное разнообразие человеческих реакций на один и тот же объект. На меня произвело особенное впечатление, какое огромное число значений приобрела аналитическая кушетка с тех пор, как Фрейд ввел ее в употребление.

Аналитики, приступающие к практике в наши дни, принимают использование кушетки за данность, подтверждая убеждение док­тора Стерна, что она недостаточно изучена и неадекватно понята. Но для многих практикующих аналитиков моего склада, которые рабо­тали в психиатрических больницах десятки лет тому назад, кушет-

ка имеет особый смысл. Например, когда я провалил аналитическую терапию около 40 лет назад в одном исследовательском государ­ственном психологическом институте, его кабинеты для консульти­ровании были оборудованы только письменными столами и стулья­ми. Посетив институт годы спусти, я замети, что в этих помещениях были установлены кушетки. Их появление в некоторых психиатри­ческих больницах символизировало коней той эры, когда аналити­ческий подход к эмоциональным расстройствам подвергался психи­атрами-клиницистами остракизму.

Хотя я рекомендую, чтобы пациенты ложились на кушетку, я не настаиваю на этом. Когда им предоставляется свобода выбора между кушеткой и креслом, и они выбирают кушетку, это рассматривается как сотрудничающее поведение. То, что пациент охотно ложится на кушетку в начале лечения, позволяет делать некоторые прогнозы и служит ключом к возможной продолжительности лечения. Б общем, установка пациента относительно кушетки — богатый источник зна­ния о его проблемах и терапевтических потребностях.

Разрозненные размышления о кушетке в профессиональной ли­тературе резко контрастируют с живым интересом публики к ней как к символу аналитического лечения, и это трудно объяснить. Мож­но только размышлять, почему первая книга о кушетке появляется чуть не сто лет спустя после того, как ее поставили в кабинете ана­литика. Может быть, причина в том, что этот традиционный пред­мет оборудования кабинета всегда рассматривался как внешний по отношению к аналитическим усилиям. Но свидетельства, собранные доктором Стерном, бросают вызов этому взгляду и направляют наше внимание на терапевтическое значение аналитической кушетки: она облегчает процесс сообщения (коммуникации).

Основное условие для личностных изменений в аналитическом процессе состоит в том, чтобы пациент вновь эмоционально пере­жил изначальную травматическую ситуацию, которая продуциру­ет его психопатологию. В то время как в социальной ситуации, и, даже при контакте лицом к лицу с терапевтом, мысли, чувства и воспоминания пациента, скорее всего, будут вытеснены, то, когда он лежит на кушетке, а терапевт сидит сзади, он находится в самом благоприятном положении для оживления своих ранних жизненных

В контексте нейрофизиологии использование кушетки вносит уни­кальный вклад в процесс воздействия на пациента того климата, в ко­тором перенос может развиваться, изучаться и находить разрешение, когда он действует как сопротивление. На кушетке пациент получает меньшую стимуляцию, чем когда сидит лицом к аналитику. Поскольку экстрацепторы пациента менее стимулированы, его интроцепторы получают более легкий доступ к псюхе. Недоступный взгляду анали­тик производит менее отчетливое впечатление, и предыдущие впе­чатления пациента от других значимых объектов становятся более до­ступны и оказывают большее воздействие на его сознание. В этой ситу­ации в аналитических отношениях в конце концов воссоздается эмоци­ональное состояние, которое стало причиной расстройства функцио­нирования пациента. Короче говоря, использование кушетки облегча­ет сообщение эмоционально значимого материала путем минимиза­ции стимулов, которые относятся к настоящему, и максимизации сти­мулов, которые оживляют впечатления прошедшего. Таким образом, мысли, чувства и ранние воспоминания связываются с аналитической кушеткой.

Для практика, сидящего позади кушетки и вслед за пациентом на­блюдающего за реактивацией его эмоциональной жизни, кушетка ста­новится символом бесконечного разнообразия человеческого опыта.

Хайман Спотниц, Доктор медицины



Введение

Психоанализ воспринимают с сильной двойственностью. Его видят наукой, профессией, действенный и благотворный потенциал кото­рой только начинает раскрываться, или, напротив, считают, что он на грани банкротства из-за отсутствия интереса к нему и позитивных результатов (Holt, 1975). Эти суждения определяет, в основном, поло­жение наблюдателя. Если психическое здоровье — не его профессия, он может заключить по великому множеству карикатур, телесериа­лов, газетных и журнальных статей, что психоанализ — главный вид лечения в этой области. Если же наблюдатель смотрит профессио­нальным взглядом, но практикует не психоанализ, а другую форму терапии, то, видя, как разрастаются другие виды терапии, которые обещают вылечить лучше, дешевле и быстрее и постоянно делают упор на исследования, то есть на ту область, где у психоанализа, по общему мнению, есть проблемы, он может, пожалуй, прийти к вы­воду, что психоанализ теряет свое влияние.

Во всяком случае, такой взгляд, наряду со многими неверными представлениями о психоанализе, затемняет его образ настолько, что глазам тех, кто ищет простого и ясного понимания этой терапии, предстает весьма смутная картина ее смысла и значения. Это осо­бенно верно для тех, кто далек от этой области.

В резком контрасте с этим смутным и, вероятно, искаженным вне­шним восприятием, сами психоаналитики смотрят на свою собствен­ную деятельность с несколько завышенным чувством уверенности. Оно представляется завышенным, потому что большинство практи­кующих подвергает сомнению многие параметры психоанализа: час

Определенность процедуры может быть позитивным моментом постольку, поскольку это стабилизирует науку. Но это может быть позитивным до той степени, в какой результатом уверенности в эф­фективности техники может быть дальнейшее развитие теории. Однако, чрезмерная уверенность может ограничить научную креа­тивность. Здоровая степень неуверенности, порождающая любопыт­ство, ведет к научной креативности и дает лучшие результаты. Же­сткость процедуры, являющаяся фасадом для скрытой враждебнос­ти к потенциально угрожающим идеям, может быть негативным мо­ментом в развитии науки.

Одна из проблем психоанализа лежит в области обучения. Мно­гое из того, что практикуется в психоанализе, кажется настолько очевидным, существует уже так давно, что старшие аналитики склонны, не сомневаясь, передавать это младшим на словах, и оно продолжает жить дальше без особых перепроверок, словно унасле­дованная ортодоксальная догма. Для тех, кто находится вне психо­анализа, предполагаемые за этими практиками преимущества вов­се не так очевидны. Не все они получили полное и рациональное объяснение в психоаналитической литературе, и не все они вполне поняты.

Одна из таких доселе недостаточно освещенных областей — при­менение и значение кушетки в психоанализе — была выбрана для исследования в качестве темы данной книги. Исследуя применение и значение кушетки, читатель сможет понять, как процесс символи­зации пользуется случаем применения кушетки, чтобы и затемнять и освещать ее истинный смысл. Многим участникам психоанализа (или тем, кому этот процесс угрожает) использование кушетки в качестве символа позволяет создать изолирующий щит между ак­туальным процессом психоанализа и их чувствами и мыслями. То, что психоанализ может быть угрожающим, вызывает мало сомне­ний у тех, кто на данный момент вовлечен в терапию. Природа этой угрозы — серьезная тема, одна из тех, что будут здесь обсуждаться.

Для психоаналитика кушетка — вечное видимое напоминание о его работе и действительно ее символ. У других профессиональных

психотерапевтов кабинет обставлен сходным образом, но лишь ку­шетка отмечает уникальный опыт аналитика. Кушетка играет чрез­вычайно важную роль в аналитическом подходе к лечению пациен­тов. Поэтому ее конструкция, форма и расположение в кабинете представляют очень большой интерес.

Хотя клиническое использование кушетки (и сопутствующей полулежачей позиции) является основным для практики ортодоксаль­ного психоанализа, на это редко ссылаются в профессиональной ли­тературе. Это находится в резком контрасте с тем, насколько часто о кушетке упоминают люди, стоящие вне рамок профессии. В СМИ кушетка почти всегда упоминается как символ, связанный с психо­аналитической мыслью или процедурой лечения.

Принимая во внимание, насколько важна кушетка при психоана­литическом лечении, представляется весьма неудачным, что до сих пор было так мало попыток изучить многочисленные теоретичес­кие и клинические аспекты ее использования. На раннем этапе моей психоаналитической подготовки я был заинтригован использовани­ем кушетки как объекта психоаналитического лечения. Позже я стал обращать внимание на все ссылки на нее в профессиональной и иной литературе и записывать идеи, приходящие мне в голову по этой теме. Постепенно возник ряд теоретических соображений и вытека­ющих из них следствий.

Обзор довольно скудной литературы по кушетке показывает, что о ней нет ни одной книги, а в недавно опубликованной литературе только шесть аналитических статей было проиндексировано под словом «кушетка» (Kelman, 1954; Hall and Glosson, 1964; Gruen, 1967; Robertiello, 1967; Rosenbaum, 1967, Shessick, 1971).

При проведении данного исследования становится очевидным удивительный парадокс. Он состоит в том, что публика обращает на кушетку большое внимание, а в рамках профессии ею пренебрега­ют. Эта дихотомия между преувеличенным вниманием к кушетке со стороны СМИ и явным его недостатком в профессиональной лите­ратуре нуждается в объяснении. Почему так мало интереса прояв­ляется к изучению элемента лечебного процесса, который является неотъемлемой частью работы любого психоаналитика? Если в ка­честве возможного ответа на вопрос мы скажем, что предмет этот

11




слишком тривиален для рассмотрения, этот ответ будет менее чем адекватным, потому что из научной дисциплины психоанализа нам известно, что недостаток внимания к какой-либо сфере человечес­кой деятельности может быть следствием процесса отрицания. Как аналитик я обязан рассмотреть природу этого процесса сопротив­ления, которое действует настолько сильно, что препятствует кри­тическому психоаналитическому разбору предмета.

Зигмунд Фрейд (Freud, 1940) дает некую подсказку, предполагая, что как преувеличенное подчеркивание, так и заметное умолчание, пропуск материала намекают нам на то, что здесь нечто избегается. Психологически этот процесс можно объяснить в терминах меха­низмов отрицания, смещения, вытеснения и изоляции, которые все обеспечивают выполнение процесса отречения (disavowal). Эти ме­ханизмы действуют по следующим общим принципам: вытеснение, изоляция, смещение и отрицание.

При вытеснении сознание всецело отвергает определенные мыс­ли и чувства. Б своей основной формулировке теории вытеснения Фрейд описывает потребность Эго в том, чтобы регулировать са­мые примитивные сексуальные и агрессивные влечения и их бес­сознательно дезорганизующие влияния и защищать индивида от них. Эти влечения, существующие во всех нас, подлежат ограничению и модификации, но отнюдь не прекращению. Эго встречается с этими влечениями по необходимости обращаясь к ним «через голову» за­щитных механизмов (A. Freud, 1946Ь).

Изоляция — это отдаление чувств от идеи.

Смещение — это «пристегивание» мыслей или чувств к неподхо­дящей идее или объекту.

Отрицание может быть признанием мысли или чувства, но с от­делением от его реального значения. Все эти механизмы склонны за­щищать индивида или группу от контакта с определенными непри­емлемыми реалиями (Brenner, 1957).

Уместной иллюстрацией к важности пропуска служит анекдот, который в поздние годы рассказывал Теодор Райк (Theodore Reik, 1948). Он затруднялся, как ему лечить пациента, который говорил, что ему не о чем говорить. Фрейд посоветовал Райку попросить сво­его пациента рассказать о вещах наименее важных в его жизни, ко-

торые вряд ли придут ему в голову или привлекут к себе серьезное внимание с его стороны. Последовав указанию Фрейда, Райк восхи­щался воспоследовавшими удивительными и прогрессивными ре­зультатами.

Психоаналитики знают, что когда пациент избегает какой-то темы, пренебрежение может быть вызвано огромным вложением чувств в эту область, вытесняемую, чтобы избежать угрозы иссле­дования этих чувств и мыслей. Если эти чувства и мысли были бы открыты для исследования, это могло бы вызвать болезненные и пугающие реакции.

Психоаналитическая теория поддерживает концепцию сознания, включающую идею, что Эго индивида является инстанцией, которая через свое функционирование по опосредованию и структурирова­нию когнитивных операций, включающих восприятие, память, суж­дение и, на самом деле, все контакты с реальностью, регулирует прием стимула и то, какой на него будет в последующем ответ. Не­сколько человек могут сознательно объединиться, чтобы защитить­ся от угрозы, реальной или воображаемой. Поступая так, они разде­ляют и активизируют друг у друга сходные механизмы Эго-защиты, то есть стратегии, которые имеются в распоряжении Эго для того, чтобы справиться с ощущаемой эмоциональной угрозой и умень­шить или смягчить ее. Таким образом, аналитики как группа могут разделять определенные механизмы, которые можно использовать для защиты индивидуального Эго, блокируя или изменяя направле­ние влечений, стимулируемых в ходе ежедневной клинической ра­боты с пациентами.

Шарп (Sharpe, 1950; 16) говорит о сублимации как одном из воз­можных выражений этих влечений, которые могут действовать на бессознательном уровне в системе защит психоаналитика.

«Анализ должен был дать нам знание о том, почему мы стали психоаналитиками. Мы должны знать бессознательные корни по­добной ведущей сублимации. Подобно другим искусствам, психо­анализ склонен затоплять все другие интересы и все больше и боль­ше захватывать время человека. На то есть причины, и мы многое делаем, чтобы узнать их. Мы многое делаем, чтобы понять затаенное удовлетворение, которое мы получаем от работы, ради того, чтобы

Мало есть других профессий, где ожидается, что человек будет постоянно открыт для примитивных сексуальных и агрессивных провокаций. Ведь большинство людей приходят и остаются в психо­аналитическом лечении из-за фрустраций и внутренней неразре­шенной тревоги в своей повседневной жизни. По мере того, как сис­тематически исследуются различные области личности пациента, аналитик постепенно занимает роль партнера в процессе эмоцио­нального роста. Как бы усердно он ни старался, все равно он не мо­жет быть нейтральным участником этого процесса. Аналогично тому, как это происходит с пациентом, мобилизуются не только чувства и мысли аналитика, но, вдобавок, и его защиты от процесса.

Может быть, это было бы уж чересчур и нездорово для аналити­ка, если бы он был полностью открыт тем стимулам, которые на­правляет на него пациент; однако если он будет слишком изолиро­ван от этих стимулов, он «одеревенеет», станет неэффективным. Если аналитик был хорошо подготовлен и хорошо проанализирован и яв­ляется эмоционально здоровым человеком, регуляторные механиз­мы Эго позволят, можно надеяться, установить подобающий баланс поступающих стимулов и ответов на них. Использование кушетки способствует этому процессу.

Если кушетку рассматривать в контексте основанного на реаль­ности сознательного подхода, то представляется, что она облегчает аналитический процесс и аналитику, и анализируемому. Лежачая позиция анализируемого склоняет его к сведению всей активной и возможной моторной деятельности к минимуму. Когда пациент в конце концов приучается изолированно лежать на кушетке и разго­варивать, он огражден от всего, кроме вербальной коммуникации самого безопасного характера. В подтексте взаимопонимания двух сторон, находящихся в кабинете, лежит идея: «Неважно, что я чув­ствую, думаю, говорю или считаю, или ты чувствуешь или думаешь, я останусь на своем месте, а ты — на своем, и мы просто будем про­должать разговаривать». Считается, что такое неявное сообщение готовит аналитика быть несудящим и ненаказующим, не идя при этом на компромисс со своей системой ценностей.

Можно предположить, что для публики кушетка стала представ­лять собой то, что обнаруживается во время психоаналитического столкновения. Мы можем постулировать следующее: на бессозна­тельном уровне она может представлять собой вытесненные сексу­альные и агрессивные желания психоаналитика по отношению к са­мому себе и к своему пациенту. Чтобы избежать тревоги, связанной с конфликтами, которые вызывают эти желания, чувства могут быть изолированы от их источников, реальные значения могут отрицать­ся и желания вытесняться. Эти процессы могут быть конвертирова­ны в символические репрезентации, такие как кушетка, которая в этом случае замещает собой то, что отрицается, вытесняется или изолируется.

И для публики и для аналитика кушетка может быть символом конфликтов, от которых защищается Эго. Эти конфликты вращают­ся вокруг основной борьбы с сексуальными и агрессивными влече­ниями, унаследованными цивилизацией (Freud, 1930). Кушетка или постель не только место для сна, где вся человеческая деятельность сводится к минимуму. Она также представляет собой предел сексу­альной экспрессии. В английском языке, как и в других, пригласить или уложить кого-то в постель означает быть сексуально агрессив­ным. Во французском, «coucher avec quelqu’un» («лечь с кем-то») имеет совершенно открытое сексуальное значение. Таким образом очевидно, что психоаналитический процесс использует как инстру­мент своей техники предмет мебели, возможное значение которого двойное (двойственное и смешанное). Исследование этого процесса может раскрыть нам, почему изучение кушетки было изолировано от творческого богатства психоанализа, почему кушетка, редко рас­сматривается в теоретических и технических дискуссиях.

В то время как психоаналитики используют кушетку как часть своей техники, психоаналитическая литература не акцентирует важность кушетки в аналитической технике. Кушетку рассматри­вают скорее как придаток аналитического процесса. Когда на симво­лическое (то есть первичное, примитивное) значение кушетки не об­ращают внимания и приуменьшают его важность, может быть, тут действует форма рационализации. Рационализация, еще один за­щитный механизм, — это мыслительный процесс, посредством кото-
15

рого реальное значение явления смещается к другому значению, или ценность этого значения преувеличивается или приуменьшается.

Всестороннее изучение этой темы с необходимостью включает анализ как социальных, так и психологических факторов. Как лече­ние психоанализ ограничен стенами кабинета аналитика, но его вли­яние на культурную, политическую и интеллектуальную жизнь в целом весьма значительно.

Краткий обзор газетных страниц с книжными обозрениями, вос­кресных приложений и журналов заставляет (по крайней мере, ана­литика) предположить, что психоанализ привлекает к себе огром­ное внимание со стороны немедицинской прессы. Каждая сторона нашей повседневной жизни отражает влияние психоанализа, и не­избежно, что предмет психоанализа знаком публике по кушетке. Кушетка является публичной репрезентацией психоанализа.

Исторический обзор происхождения, развития и значения кушет­ки идет рука об руку с изучением социального и интеллектуального окружения, в котором психоанализ изначально развивался и рас­цветал в начале этого века. Для такого обзора необходимо понима­ние развития самого психоаналитического движения.

Психоаналитическое движение, как и другие науки, пережило довольно бурные времена. Теоретические и политические основы, на которых, как полагали, должна была зиждиться психоаналити­ческая практика, часто были поколеблены так, что это угрожало единству соответствующих согласованных мнений по определенным фундаментальным, центральным и критически важным положени­ям; диссонанс, вызванный «вопросом о любительском анализе», — бесспорный пример такого кризиса (Freud, 1926; Lorand, 1969).

Хотя использование кушетки не было центральной темой затяж­ных теоретических разногласий, некоторые отколовшиеся группы, включая определенных последователей Гарри Стека Салливенна (From-Reichmann, 1950), до сих пор отрицают любые преимуще­ства, проистекающие из систематического использования кушетки как части аналитического процесса. Другие, как Карен Хорни, хотя и отрицают многие важные доктрины классической психоаналитичес­кой теории и практики, сохраняют, тем не менее, использование ку­шетки (Kelman, 1954).

За несколькими исключениями, предшествующие авторы не ис­следовали идеи и чувства тех, кто участвует в терапевтическом со­юзе и интимнейшим образом вовлечен в него. Эти чувства простира­ются от ощущения подавления до ощущения эксплуатации. Такие чувства склонны как питать, так и дискредитировать аналитический процесс, но наряду с этим они вызывают вопрос, почему вне довольно однородных взглядов, которых придерживаются сами аналитики, дол­жен быть такой разнобой информированного аналитического мнения.

Так как кушетка считается символом психоанализа, полезно обсу­дить происхождение этого явления. Это потребует изучения соци­альных рамок, в которых протекает психоаналитический диалог.

Аналитик почти всегда работал и работает в социально враждеб­ном интеллектуальном климате. Хотя сейчас психоанализ гораздо лучше понимают и принимают, чем в начале работы Фрейда, совре­менные шутки, карикатуры и народный юмор указывают на боль­шую скрытую, если не откровенно открытую враждебность к психо­анализу (и к тем, кто его практикует). Вероятно, юмор используется для того, чтобы замаскировать реальные мысли и чувства, относящи­еся к психоанализу. Знакомство с психологией остроумия имеет пря­мое отношение к пониманию, как люди могут применять юмор, чтобы изолировать себя от угрозы определенных конфликтов, которые пси­хоанализ мог бы довести до сознания. Ассоциация в общественном со­знании юмора и психоанализа создает образ, который является ком­бинацией и компромиссом между тем, что угрожает, тем, что отрица­ется, и тем, что приемлет общество. Компромисс в форме кушетки как символа часто становится базисным элементом остроумия там, где затрагивается психоанализ. Однако, в то время как остроумие об­лекает то, что является потенциально угрожающим (то есть психо­анализ) в довольно забавную форму, его результат — определенное негативное влияние на определенных людей, которые в ином случае могли бы рассмотреть возможность прохождения терапии. Таким образом, оно может отпугивать людей уязвимых от поиска помо­щи. Придя к аналитику на лечение, они чувствуют угрозу при виде кушетки, потому что часто видели ее изображение в смешном или уничижительном ключе. Изучение остроумия, следовательно, дос­тойно нашего внимания, поскольку латентные негативные чувства
17

питают часть сопротивления — сперва сопротивления поиску ле­чения, а впоследствии сопротивления тому, чтобы охотно лечь на кушетку.

С точки зрения культуры психоанализ проходит не так, как ожи­дают от многих способов непосредственного общения. Например, люди ожидают, что, когда они разговаривают с другим, то будут смот­реть на него, и на них тоже будут смотреть. Кушетка фрустрирует это ожидание. Фрейд (Freud, 1913Ь) открыто выражал свои возра­жения тому, чтобы пациенты на него смотрели, пока находятся в лечении. Другие аналитики также говорили о своем дискомфорте от того, что весь день предстают перед беспокоящими, тревожными взглядами пациентов. Поскольку весь процесс взаимного созерца­ния во время разговора — настолько общепринятый способ общения между людьми, идея вовлечения в иной способ человеческого обще­ния, являющийся особенностью психоанализа, неизбежно наталки­вается на некоторые возражения. Измерения этих возражений и то, как аналитик на них отвечает, заслуживают критического и про­странного изучения. Эти возражения исходят не только от публики вообще, но и от других профессионалов.

Люди далекие от психоанализа, возможно, не отдают себе отчет, что он составляет лишь малую часть психотерапевтической области. В Соединенных Штатах приблизительно 50 тысяч психотерапевтов, занятых полный и неполный рабочий день. Из них только 2,5 тысячи подготовленных в институтах аналитиков.* Многие психотерапевты возражают против укладывания пациента и считают, что кушетка поощряет зависимость, регресс и неактивность. Многие из этих пре­тензий верны. Кушетка действительно сдерживает желание пациен­та быть активным в рамках его собственного лечения. Возможный под­текст лежачего положения — фрустрация в желании «делать что-нибудь». Таким образом, эта и другие конфликтные позиции говорят о том, что существует понятная необходимость, чтобы психоанали­тики лучше объяснили свои причины использования кушетки.

Психоаналитическая теория не только пытается объяснить пове­дение человека и его мотивы, но и служит основой для техники, кото­рая при успешном применении смягчает эмоциональные конфликты индивида. Теория в ее приложении к кушетке должна объяснять об­щую и особую динамики лежачей позиции и изменения личности, ко­торые могут диктоваться таким изменением позиции. Этот процесс лучше работает при понимании, почему определенные меры эффек­тивны, а другие — нет. В общем, использование кушетки большин­ством аналитиков — скорее вопрос подражания, чем отстаивания ее применения, основанного на изучении и понимании значения динами­ческих факторов, стоящих за использованием лежачей позиции.

Широкое исследование психоанализа позволяет увидеть все вы­шеупомянутые элементы в более широкой перспективе. Эта книга является попыткой свести вместе все вышеупомянутое множество расходящихся идей. Будем надеяться, что последующая дискуссия вдохновит нас на новые мысли, относящиеся к использованию кушет­ки, использованию, которое должно все больше основываться на яс­ном и осознанном понимании всего, что вовлечено в ее применение.

19

Психоанализ оказал тонкое, но несомненное влияние на интел­лектуальные течения двадцатого столетия. Труды Фрейда во мно­гом повлияли на развитие всех общественных наук и были включе­ны в конвенциональную мудрость нашей культуры и ее институ­ций.

В свою очередь, сам психоанализ как профессия должен был при­нять во внимание установки и ожидания среды, в которой он дей­ствует и как наука, и как терапия. Аналитики как члены общества сознательно и бессознательно знают о многих силах, которые могут повлиять на их работу. Они должны учитывать их при выполнении своих задач. Например, продолжая традиционное использование ку­шетки, аналитик непосредственно имеет дело с возражениями со стороны многих пациентов. Многие из тех пациентов, которые прежде сидели и хихикали вместе с другими над абсурдностью лежачего положения и теми несчастными, которые вынуждены его принимать, потом сами просятся лечь на кушетку. Теперь им требуется физи­ческая пассивность и вербальная активность.

Концепции пассивности следует уделить некоторое внимание. Терапевтов из Азии часто поражает агрессивное поведение по от­ношению к терапевту со стороны человека нашей культуры, обра­щающегося за помощью. И это верно, что пациент часто очень агрес­сивен по отношению к терапевту («Почему это Вы мне не помогаете? Вы должны мне помогать!»), и, в то же время, в контрасте с этой агрессивностью, пассивен в выполнении предписаний по лечению его болезни («Я не могу ничего поделать») (Ahsen, 1966).

Курт Адлер (Kurt Adler, 1967; 325), сын Альфреда Адлера, рас­сматривает использование кушетки как продвигающее не только идею пассивности, но и идею неполноценности/превосходства в ана­литических отношениях. Он пишет:

«В соответствии с потребностью сотрудничать в анализе, иде­альная ситуация для пациента и аналитика — сидеть лицом к лицу, как с равным товарищем. Почти все пациенты чувствуют, что нахо­дятся в положении неполноценности, когда они лежат на кушетке, в то время как аналитик по-барски сидит над ними. Хотя перенос усу­губляется, развитие истинных человеческих отношений в такой не­равной позиции становится по сути невозможным. В случаях психо­за, когда пациенты испытывают отчаянную потребность подружить­ся с реальностью, войти с ней в более принимающие отношения, ре­шающе важные отношения с аналитиком как другом и человеком являются необходимыми узами. Положение лежа не помогает тут ничуть, а, скорее, усугубляет нереальность. Если, однако, паци­ент просит позволения лечь на кушетку, ему, конечно, надо это позволить, после того, как обсуждены причины его просьбы. В начале анализа пациент может потребовать этого, потому что ему стыдно раскрывать определенные вещи, глядя в лицо аналитику. Все мои пациенты, которые обращались с этим запросом, через какое-то время принимали решение сесть и глядеть мне в лицо. Во всех случаях надо рассматривать причины отношений лицом к лицу».

В соответствии со своим взглядом на терапию Адлер видит не­обходимость обеспечить своих пациентов теплыми и позитивны­ми отношениями в качестве средства разрешения психического стресса. Он видит задачу терапевта в том, чтобы дать клиенту ориентацию в реальности и снабдить его связью с другим челове­ческим существом. Понятно, что лежачая позиция в данном слу­чае противоречит концепции лечения. Некоторые психоаналити­ки (Spotnitz, 1969), однако, не согласились бы, что этот подход обя­зательно поможет психотическому пациенту. Они утверждают, что психотическая личность нуждается в том, чтобы почувство­вать и выразить гнев, и слишком позитивный подход терапевта тормозит это выражение.
21

Юнгианские аналитики тоже озабочены психологической по­зицией, возникающей, когда аналитик смотрит сверху вниз на лежа­щего пациента. Герхард Адлер (Gerhard Adler, 1967; 347) говорит;

«Эта техническая разница во внешнем положении выражает, в то же время, фундаментальную разницу во всей установке относи­тельно пациента. Если вы сидите позади пациента так, что вас не видно, вы символически занимаете позицию полной недоступности, позицию высшего существа, против которого собственная личность пациента и его ценность обращаются в ничто; вы загоняете пациента в его невроз. С другой стороны, сидеть лицом к лицу — значит сим­волически признавать, что пациент действительно в определенном отношении болен, но, тем не менее, он сам все еще существует как независимая целостность».

Это утверждение не совпадает со многими нашими культуральными предпосылками. Сидеть лицом к лицу может означать полное отрицание болезни, тогда как положение лежа в присутствии дру­гого человека, который сидит, может быть признанием заболевания. Кроме того, то, что пациент не видит терапевта, не обращает само по себе личность пациента и его ценность в ничто. Если же это про­исходит, то причиной этому обычно бывает, скорее, личность тера­певта и характер их отношений с пациентом, чем их расположение в пространстве. Большинство пациентов, заканчивающих психоана­литическое лечение, проходившее на кушетке, испытывают выс­шее чувство собственной ценности, которого у них не было, когда они начинали свой анализ.

Чаще всего пациент лишь для виду хочет измениться, а на самом деле хочет, чтобы его аналитик изменил бы его окружение так, что­бы ему не было нужды изменять собственное поведение. За многими требованиями к терапевту стоит пассивность: «Снимите шефа с моей шеи», «Остановите поток критики моего мужа», «Сделайте так, что­бы отец давал мне деньги». В то же время вне терапии пациент не­изменно вовлекается в различного рода деятельность (отыгрывание или действие вовне) или такое поведение, которое увековечи­вает его страдание, от которого он хочет, по его заявлениям, осво­бодиться путем лечения.

Кушетка играет роль к процессе, который имеет тенденцию переворачивать активные и пассивные компоненты ситуации. На­чиная лечение, пациент входит в пассивную роль по отношению к своему заинтересованному, но бездеятельному терапевту, и от него ожидает все более активной ролл в рамках его болезни. Став более активным, пациент в конце концов начинает говорить о том, что он думает, чувствует и вспоминает – так, чтобы картина его конфлик­тов могла сложиться как можно полнее. Неизбежно проявляются со­противления этой вербализации. Когда эти группы сопротивлений искусно разрешаются, анализ затем позволяет пациенту чувствовать все и все говорить. Затем, когда корни его проблем и их смысл выхо­дит на поверхность, они могут быть поняты и проработаны.

Наша культура учит нас агрессивно бросать вызов авторитету. Если пациента просят лечь на кушетку, он может спросить: «А за­чем это?». Если пациентке рекомендуют не скрещивать ноги, она тоже может потребовать объяснений* Подобные установки контрасти­руют с установками, преобладающими в таких странах, как Индия, где пациент занимает очень пассивное, подчиненное положение по отношению к врачу, веря в то, что любое и каждое его распоряжение делается в интересах лечения, за которым он и пришел. Врача очень редко спрашивают, почему он делает то, что делает (Ahsen. 1966). Таким образом, в нашей культуре вызов пациента психотерапевту прямо противоречит его обычному пассивному подчинению пред­писаниям врача, пусть даже использование лежачей позиции в ле­чении может иметь еще одно, особое., терапевтические значение. Большинство пациентов, покидающих кабинет врача, не знают, что же такое им прописали, ни от психотерапевта они требуют объяс­нений, да чем он использует кушетку.

Это можно объяснить преобладающей в нашем обществе уста­новкой на открытый и прямой вызов, особенно авторитетной фигу­ре. Это может быть плод недоверия, существующего между родите­лем и ребенком. Пациенты, которых мы рассматриваем, часто с едва

прикрытой готовностью вербально выражают враждебность к сво­им родителям, в ситуации лечения и вне ее. Неудивительно, поэто­му, что сходные открыто дерзкие и недоверчивые установки при­вносятся ими в ситуацию лечения и направляются на аналитика.

Этой вызывающей установке «Попробуй докажи это мне» часто сопутствует воинственная пассивность, означающая «Попробуй сде­лай это мне». После того, как он объяснит терапевту, что с ним не так (то есть, расскажет о своих симптомах), такой пациент приготовля­ется ждать от терапевта рецепта. А психоаналитический процесс идет в разрез с этими ожиданиями. Говорит, по большей части, имен­но сам пациент, и именно он в конце концов выдает ту информацию, которая и ведет к созданию «рецепта» его собственного излечения. Когда лечение идет успешно, пациент научается быть физически пассивным на кушетке и активным в своей речи и выборе тем.

В то время как аналитику может хотеться более сотрудничаю­щей реакции со стороны пациента, этот вызов не обязательно явля­ется помехой. Его можно рассматривать как конфликт, который сле­дует изучать и понимать как сопротивление, что ведет к разреше­нию невроза. Предложение лечь на кушетку может подействовать в этом процессе как катализатор, потому что оно поможет быстрее отбросить искусственный покров сотрудничества, скрывающий сер­дитый вызов пациента. Проработка вызова как сопротивления ве­дет к возможности реального сотрудничества, без которого анали­тик не может прийти к здоровому заключению.