Булекбаева шолпан адильжановна

Итак, в структуре осложнений II-й половины беременности первые 4-е места приходятся на угрозу прерывания беременности, анемию, нефропатию и поздний гестоз. А в структуре осложнений I-й половины беременности первые 4-е места занимают: анемия, гестоз, хронические заболевания матери и угроза прерывания беременности.

Таким образом, как в I-й, так и во II-й половине беременности были зарегистрированы осложнения, отрицательно повлиявшие на развитие плода. Причем, если в начале беременности преобладали одни факторы, то в дальнейшем преобладали другие вредности. Нередко имели место сочетание нескольких вредных факторов, вызвавших внутриутробную гипоксию плода. По мнению K.B.Nelson, J.H.Ellenberg [258] единственной доказанной причиной развития ДЦП является внутриутробная гипоксия.

Проведенные исследования свидетельствуют об ослаблении здоровья женщин фертильного возраста. Наши данные подтверждаются результатами исследований, проведенными в Алматы и показавшими, что от 76,8% до 82,3% беременных в течение беременности имели различные заболевания. С 2000 по 2004 г.г. в городе Алматы наблюдалась тенденция ухудшения состояния здоровья беременных и роста числа женщин, имеющих заболевания. Из всех беременных, закончивших в 2004 году беременность родами, у 40,9% в женской консультации была диагностирована анемия, у 30,3% – заболевания почек, у 19,7% – поздний гестоз, у 16,0% – болезни щитовидной железы, у 5,1% – венозные осложнения беременности, у 6,1% – болезни системы кровообращения и у 0,3% – сахарный диабет [259].

При проведении данного исследования мы уточняли, не только от какой по счету беременности родился ребенок, но и от каких по счету родов. Имели место случаи, когда ребенок был от повторной беременности, но от 1-х родов, первые беременности завершались медицинским абортом или самопроизвольным выкидышем, что также негативно влияло на течение данной беременности. Из 674 детей (у 2-х анамнез неизвестен) 7 детей были рождены от юных матерей, возраст которых был до 18 лет, что составило 1%. 394 ребенка – 58,4% родились у женщин в возрасте от 18 до 30 лет. На долю женщин старше 30 лет пришлось 40,5% (273 человека). По данным И.М.Волкова [49] юных рожениц было больше наших данных (6,9%), а женщин старше 30 лет было меньше (32,3%). По нашим данным доля первородящих женщин старшего возраста из общего числа рожениц (674) составила 12,7%. Сведения, от каких по счету родов родились дети, представлены в таблице 7.

Согласно таблице 7, все формы ДЦП чаще наблюдаются у детей, родившихся от 1-х (53,3%), 2-х (27,5%), 3-х (11,7%) родов (r=2,47, p<0,001; r=2,17, p<0,001; r=0,82, p<0,001 соответственно). Двойная гемиплегия чаще наблюдалась у детей, рожденных от 1-х (65,9%), затем от 2-х (25%), затем от 3-х (6,8%) родов (r=0,9, p<0,001; r=0,62, p<0,001 соответственно). Такой же вывод следует и в отношении спастической диплегии и других форм ДЦП.

1) 66% детей с двойной гемиплегией родились от 1-х родов и от 1-й беременности. У 60% женщин из 10 человек отмечались многократные беременности, но при этом роды были только вторыми, т.е. предыдущие беременности завершались выкидышем, либо искусственным прерыванием;

2) в группе со спастической диплегией удельный вес первородящих женщин старшего возраста составил 23,2% от общего числа первородящих женщин;

3) у 18 (16,1%) первородящих женщин беременность была повторной. Порядковый номер беременности и родов соответствовал в 45% случаях, т.е. только 18 детей родились от 4-й беременности и 4-х родов, а у 22 женщин имели место аборты и выкидыши, составившие 55%.

Следовательно, девушки-подростки имеют слабый уровень знаний, отмечаются низки­е показатели здоровья женщин репродуктивного возраста. Страдает профилактическая работа среди девочек подросткового периода, которым не разъясняются последствия медицинских абортов, вредных привычек, внутриутробных инфекций, малоподвижного образа жизни, способствующих ухудшению состояния здоровья беременных. Низкие показатели здоровья девочек приводят к возникновению замкнутого круга: больная девочка – больная девушка – больная женщина – больная мать – больной ребенок [260].

При изучении анамнеза мы обращали внимание на течение интранатального периода, во время которого плод мог получить дополнительные повреждающие факторы. Уточняли, при каких сроках беременности произошло родоразрешение, что позволило установить связь недоношенности и формы ДЦП. Эти данные представлены в таблице 8, из которой следует, что все формы ДЦП чаще встречались у детей, родившихся при сроках беременности 38-40 недель (43,4% r=1,40, p<0,001), затем – при сроке менее 32 недель (29,5% r=0,67, p<0,001) и далее – при сроке беременности 32-37 недель (23,7% r=3,35, p<0,001). Наши данные выше данных зарубежных специалистов, указывающих, что лишь около 40% всех детей с ДЦП – преждевременно рожденные [261]. Результаты исследований Н.Куракова свидетельствуют о том, что в Атырауской области лишь 21,6% детей с ДЦП рождены при сроке беременности менее 32 недель [262], что ниже наших данных. По данным автора пренатальные факторы составили 84,6%.

Распределение сроков родоразрешения по формам ДЦП показало следующее:

1) Двойная гемиплегия чаще встречалась у детей, родившихся при сроке беременности менее 32 недель (50% r=0,58, p<0,001), затем у детей, родившихся при сроке - 38-40 недель (25%), и при сроке 32-37 недель (22,7% r=0,8, p<0,001), но различие в часоте встречаемости двойной гемиплегии при сроках 38-40 и 32-37 недель несущественно.

Таблица 8 – Формы ДЦП в зависимости от сроков родоразрешения

Форма ДЦП	Роды при сроке беременности
	менее 32 недель					32-37 недель					38-40 недель					41-43 недель					Итого
		А		Б			А		Б			А		Б			А		Б
	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r	n	%
Двойная гемиплегия	22	50,0	0,58 ***	11,0	0,33 ***	10	22,7	0,80 ***	6,2		11	25,0		3,7		1	2,27		4,3		44	100
Спастическая диплегия	110	51,4	1,37 ***	55,3	2,45 ***	56	26,2	0,40 ***	35,0	0,66 ***	43	20,1	1,78 ***	14,7		5	2,34		21,8		214	100
Гемипаретическая	24	15	1,03 ***	12,1		32	20,0	0,31 ***	20,0	0,61 ***	98	61,3	1,90 ***	33,4	0,8 ***	6	3,75		26,1		160	100
Гиперкинетическая	24	18,3	1,03 ***	12,1		36	27,5	0,47 ***	22,5	0,12 *	65	49,6	0,93 ***	22,2	0,7 ***	6	4,58		26,1		131	100
Смешанная	15	20	0,76 ***	7,5	0,76 ***	18	24,0		11,3	0,44 ***	38	50,7	0,85 ***	13,0	1,2 ***	4	5,33		17,4	0,3 *	75	100
Атонически-астатическая	4	7,8	0,30 **	2,0		8	15,7	0,29 ***	5,0		38	74,5	1,43 ***	13,0		1	1,96		4,3		51	100
Итого	199	29,5	0,67 ***	100		160	23,7	3,35 ***	100		293	43,4	1,40 ***	100		23	3,41		100		675	100
Примечание: n – абсолютное число случаев; r – коэффициент корреляции при сопоставлении с: А – сроками родоразрешения; Б – формами ДЦП; звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

2. 
   Спастическая диплегия чаще отмечалась у детей, родившихся при сроке беременности менее 32 недель (51,4% r=1,37, p<0,001), затем – при сроке 32-37 (26,2% r=0,40, p<0,001) и 38-40 недель (20,1% r=1,78, p<0,001).
   
3. 
   Гемипаретическая, гиперкинетическая, смешанная, атонически-астатическая формы ДЦП чаще встречались у детей, родившихся при сроке беременности 38-40 недель (61,3%; 49,6%; 50,7%; 74,5% - соответственно), затем - при сроке 32-37 (20%; 27,5%; 24%; 15,7% – соответственно) и менее 32 недель (15%; 18,3%; 20%; 7,8% – соответственно).
   

Также были рассмотрены осложнения, возникшие в интранатальном периоде, использованные при этом акушерские пособия, что продемонстрировано в таблице 9, из которой следует, что на 676 детей, родившихся с ДЦП, осложнения в родах наблюдались у 465 (68,8%) матерей. Причем, у 44 женщин, родивших детей с двойной гемиплегией, было 45 осложнений в родах (102,3%), со спастической диплегией – 58,4%, с гемипаретической – 66,4%, с гиперкинетической – 76,3%, со смешанной – 69,3%, с атонически-астатической – 70,6%. Осложнения в родах чаще отмечались у матерей, родивших детей с двойной гемиплегией (102,2%, r=0,51, p<0,001), затем – с гиперкинетической (76,3%) и атонически-астатической (70,6%) формами ДЦП, но различие незначимо.

Кесарево сечение чаще применялось при рождении детей с гемипаретической формой ДЦП (45,3% r=0,50, p<0,001), затем - спастической диплегией (23,8%), гиперкинетической формой ДЦП (19%), но различие в частоте встречаемости между последними формами ДЦП несущественно; затем идут - смешанная (9,5%) и атонически-астатическая (2,4%) формы ДЦП.

Безводный период чаще отмечался при рождении ребенка со спастической диплегией (30,9% r=0,29, p<0,01), затем - гиперкинетической (26,2%), гемипаретической (19%) и смешанной (11,9%) формами ДЦП, но различие в частоте встречаемости между последними формами ДЦП незначимо.

.

Таблица 9 – Формы ДЦП при осложнениях при родах

Продолжение таблицы 9

При стремительных родах одинаково часто рождались дети со спастической диплегией и гемипаретической ДЦП (по 23%), затем идет гиперкинетическая (21,9%) и смешанная ДЦП (17,2%), но различие в частоте встречаемости между первыми двумя формами ДЦП и гемипаретической, между гемипаретической и смешанной формами незначимо. При слабости родовой деятельности чаще рождались дети со спастической диплегией (30% r=0,51, p<0,001), гиперкинетической (22% r=0,20, p<0,001), гемипаретической (19% r=0,67, p<0,001) формами ДЦП, двойной гемиплегией (11,3% r=0,19, p<0,001).

При наложении акушерских шипцов чаще рождались дети со спастической диплегией (37,5%), затем - гемипаретической (25%), гиперкинетическими формами ДЦП, но различие в частоте встречаемости той или иной формы ДЦП несущественно.

В структуре осложнений в родах при рождении детей с различными формами ДЦП чаще встречались слабость родовой деятельности (50,7% r=2,74, p<0,001), стремительные роды (18,7% r=2,05, p<0,001), безводный период и кесарево сечение (по 9% r=0,35, p<0,001), затем следовали - выдавливание плода (6,9% r=0,72, p<0,001), маточное кровотечение (3,4% r=0,48, p<0,001) и наложение акушерских щипцов (1,8% r=0,53, p<0,001).

При рождении детей с любой формой ДЦП чаще у матерей встречалась слабость родовой деятельности и стремительные роды, затем шли - безводный период и кесарево сечение с некоторыми перемещениями с третьего на четвертое места, повторяя структуру осложнений родов при всей совокупности в целом при рождении детей с ДЦП.

Таким образом, основной интранатальной проблемой была слабость родового периода, требовавшая принятия определенных действий со стороны акушер-гинекологов, что усугубляло тяжесть состояния новорожденных. У всех детей с двойной гемиплегией отмечались осложнения в периоде родов, в 76% случаях – у детей с гиперкинезами и в 70% случаях у детей с атонически-астатической и смешанной формами ДЦП.