Истории болезни

Протокол операции 
Указать название, дату, продолжительность операции. Отметить этот 
день (дни, если операций было несколько) толстой красной вертикальной 
чертой на температурном листе.
Температурный лист 
Таблица 2 
Схема температурного листа академической истории болезни 
Фамилия, инициалы пациента
 
 
 
 
Номер истории болезни 
Дата 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 
Сутки 
у 
в 
у 
в 
у 
в 
у 
в 
у 
в 
у 
в 
у 
в 
у 
в 
у 
в 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
t, 
o
C 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧД 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
АД 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Должен быть вычерчен в академической истории болезни. Нельзя 
вклеивать форменные больничные бланки. В температурном листе указы-
ваются фамилия и инициалы пациента, номер истории болезни. Ежедневно 
графически должны прочерчиваться утренняя и вечерняя температуры, 
указываться частота пульса и дыхания, артериальное давление (в течение 
всех дней госпитализации пациента до и во время курации) (табл. 2). 
Утренняя «у» и вечерняя «в» температуры должны сначала простав-
ляться точками на пересечении соответствующих линий. Затем эти точки 
соединяются прямыми линиями, а цифровое значение температуры запи-
сывается в соответствующей графе. 
Дневники 
В академической истории болезни на кафедре общей хирургии днев-
ники оформляют в количестве не менее двух (табл. 3). В дневнике дается 
оценка общему состоянию больного (хорошее, удовлетворительное, сред-
ней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое); указываются основные жалобы; 
приводится краткое описание по системам: кожные покровы, слизистые, 
нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная; отмечаются 
физиологические отправления (стул, мочеиспускание), изменения местно-
го статуса. Дневники должны писаться таким образом, чтобы в них отра-
жалась динамика заболевания. Под каждым дневником должна быть под-
пись студента. 
Таблица 3 
Схема дневника академической истории болезни 
Дата 
Содержание дневника 
Назначения на день курации 
PS
ЧД 
АД
Жалобы.
Общее состояние. 
Краткое описание по системам. 
Местный статус.
Диурез, стул.
Отделяемое по дренажам.
Перевязка.
Рекомендации. 
Подпись студента-куратора
Режим 
Диета 
Медикаменты
Дозы лекарств 
Процедуры
Обследования
Прогноз заболевания 
Прогноз заболевания в отношении: 
а) жизни: благоприятный, неблагоприятный;
18

б) работоспособности: временная потеря трудоспособности, может 
приступить к работе, нуждается в переводе на более легкую работу, полу-
чении инвалидности и т. д. 
Эпикриз 
Эпикриз оформляется в следующем порядке: 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
Фамилия, имя, отчество больного, возраст, когда поступил
в клинику (число, месяц, год, а при экстренной патологии отметить часы
и минуты). 
Указать основной диагноз, осложнения, сопутствующую патологию. 
Если пациент оперирован, то указать дату и название операции, ос-
ложнения в послеоперационном периоде. 
Кратко перечислить жалобы пациента при поступлении, симптомы, 
а также лабораторные, рентгенологические и другие данные, на основании 
которых поставлен клинический диагноз (указать какой). Коротко пишется 
о проведенном лечении, приводятся результаты. 
После перевода больного на амбулаторное лечение копия эпикриза 
направляется в поликлинику, поэтому в выписке из истории болезни 
должны быть отмечены выполненные исследования (анализы крови, мочи, 
реакция Вассермана, рентгеноскопия грудной клетки и др.). 
Обязательно отмечается, в каком состоянии и когда больной выпи-
сан из клиники, какие рекомендации даны (амбулаторное лечение у хирур-
га и т. д.), когда следует обратиться в поликлинику и к какому специали-
сту, продолжительность ограничения физической нагрузки, диета. Если на 
день окончания курации больной не выписался, то эпикриз пишется в пол-
ном объеме, описывается состояние больного на последний день курации и 
указывается, что он остается в клинике для продолжения лечения.
Под эпикризом ставится подпись студента-куратора. 
Литература 
В этом разделе студентом указываются литературные и электронные 
источники, использованные в ходе написания истории болезни. Оформлять 
источники следует в соответствии с правилами, установленными во вто-
ром приложении к «Инструкции по оформлению диссертации, авторефера-
та и публикаций по теме диссертации» (эта инструкция доступна на сайте 
ВАК РБ www.vak.org.by в разделе «Нормативные документы»). 
19

Литература 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Общая хирургия : учеб.-метод. пособ. // Г. П. Рычагов [и др.] ; под ред.
Г. П. Рычагова, В. Е. Кремня. Минск: МГМИ. 2000. 249 с. 
Николаев, Н. Е. Лечебно-диагностические приемы в неотложной хирургии : 
метод. реком. / Н. Е. Николаев. Минск: МГМИ. 1999. 21 с. 
Общая хирургия : учеб. пособ. / Г. П. Рычагов [и др.] ; под ред Г. П. Рычагова, 
П. В. Гарелика, Ю.Б. Мартова. Минск: Интерпрессервис; Книжный Дом. 2002. 928 с. 
Петров, С. В. Общая хирургия: учеб. / С. В. Петров. 2-е изд. СПб: Питер. 2002. 
768 с. 
Хирургия // гл. ред. Ю. М. Лопухин, В. С. Савельев ; пер. с англ. доп. М.: 
ГЭОТАР Медицина. 1997. 1070 с. 
20

Оглавление 
Вводный материал .............................................................................................3 
Учебный материал .............................................................................................4 
Общие вопросы деонтологии студента-медика .....................................4 
Обследование хирургических больных ..................................................5 
Особенности обследования экстренных хирургических больных ......7 
Общие особенности оформления академической истории болезни....7 
Паспортные данные ...........................................................................9 
Субъективное обследование больного.............................................9 
Жалобы .......................................................................................9 
История настоящего заболевания ............................................10 
История жизни ...........................................................................11 
Объективное настоящее состояние ..................................................12 
Общие положения......................................................................12 
Общее состояние пациента.......................................................13 
Осмотр тела пациента ...............................................................13 
Дыхательная система ................................................................13 
Сердечно-сосудистая система ..................................................14 
Органы пищеварения ................................................................14 
Мочеполовая система................................................................15 
Нервная система ........................................................................15 
Местное проявление заболевания ....................................................15 
Дополнительные данные обследования...........................................16 
Обоснование диагноза .......................................................................16 
Дифференциальная диагностика ......................................................16 
Обоснование лечения.........................................................................17 
Протокол операции ............................................................................17 
Температурный лист ..........................................................................17 
Дневники ............................................................................................18 
Прогноз заболевания..........................................................................18 
Эпикриз ...............................................................................................19 
Литература ..........................................................................................19 
Литература..........................................................................................................19 
21