Истории болезни
жүктеу/скачать 0.85 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Местное проявление заболевания (status localis)
- Дополнительные данные обследования
| Нервная система
Сознание: сохранено, помрачение, отсутствует. Контакт: вступает легко, трудно, отсутствует. Во времени и месте: ориентируется или нет. Описать настроения больного. Сон: спокойный, тревожный, количество часов в сутки. Открывание глаз: произвольное, на боль, на речь, отсутству- ет. Зрачки: равновеликие с обеих сторон, широкие, точечные, есть ли реак- ция на свет. Словесный ответ: ориентирован, спутанность, непонятные слова, нечленораздельные звуки, речи нет. Двигательная реакция: выпол- няет команды, целенаправленная на боль, нецеленаправленная на боль, то- ническое сгибание, разгибание на боль, отсутствует. Наличие патологиче- ских рефлексов. Местное проявление заболевания (status localis) При наличии раны (в том числе послеоперационной) указываются ее локализация, размеры, описываются ее края и характер отделяемого (нет, серозное, геморрагическое, гной, и др.). Точно также указываются локали- зация, величина, консистенция, поверхность, смещаемость, границы обна- руженного образования (опухоли, инфильтрата), наличие или отсутствие болезненности при надавливании на него. 15 Местное проявление заболевания рекомендуется описывать в сле- дующем порядке: 1) визуальные особенности; 2) изменения при проверке активных движений; 3) результаты пальпации; 4) результаты перкуссии; 5) данные аускультации (патологические шумы, ослабление дыхания, от- сутствие перистальтики); 6) описание других симптомов, характерных для данной патологии. Дополнительные данные обследования 1. 2. 3. 4. Лабораторные данные: анализы крови, мочи, биохимические, се- рологические исследования. Обязательно отмечать показатели, не соответ- ствующие норме, и указывать направление их изменений (снижение или повышение концентрации, уровня). Например: гемоглобин — 98 г/л (снижение), палочкоядерные лейко- циты — 12 % (повышение). Рентгенологические исследования. При отсутствии патологических изменений записывать только заключения. Обязательно указывать дозу облучения в мЗв и дату последней рентгенографии грудной клетки. Данные эндоскопии, ЭКГ, УЗИ и других обследований. При отсут- ствии патологических изменений записывать только заключения. Консультации специалистов выписываются из клинических исто- рий болезни (обязательно указать дату, диагноз и рекомендации). жүктеу/скачать 0.85 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|