Тема 3: Биоэтика как наука о биоэтах. Редукты биоэта, интервалы редукции, критерии редуктивной демаркации

• 
  Вопросы семинарского занятия:
  

2. Биоэт, биоредукт, эторедукт.

3. Моральная аргументация, ее содержание и уровни (индивидуальные суждения, правила, принципы и этические теории).

4. Основные этические теории, используемые в биомедицинской этике: 1). Этика добродетели Аристотеля и ее современные интерпретации. 2). Этическая теория И.Канта. 3).Утилитаризм (И.Бентам и Дж.Ст.Милль) 4). Теория моральных обязательств prima facie У. Д. Росса. 5). Теория справедливости Дж.Роулза 6). Либертарианская теория справедливости Р. Нозика.

• 
  Темы рефератов:
  

Исторические типы этической теории и биоэтика.

• 
  Темы докладов и презентаций:
  

Основные этические теории, используемые в биомедицинской этике.

Понятие долга в нравственной философии Канта

Принцип полезности в утилитаризме.

Проблема справедливости в медицине и здравоохранении.

• 
  Особое внимание обратить на определение понятий: редукция, редукционизм, биоэт, биоредукт, эторедукт, биоэт-объект, биоэт-процесс, биоэт-действие; утилитаризм, справедливость, prima facie, добродетель, категорический императив.
  

• 
  Ознакомиться с информацией по литературе:
  

2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика.Часть 1. (сайт кафедры философии МГМСУ http:// www.philosophy-msmsu.narod.ru)

3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
Основные проблемы:

БИОЭТЫ ЭТО: Бурное развитие новых медицинских технологий нередко приводит сегодня к возникновению ряда ситуаций, в которых врач уже не в состоянии самостоятельно принимать решения (трансплантация, эвтаназия, пренатальная диагностика и т.д.), будучи вынужденным предоставить пациенту гораздо большую автономность в процедуре принятия совместного решения. Так постепенно слабеет классическая патерналистская модель отношения врача и пациента, и на смену ей все более приходит новый тип отношений, построенный на принципах автономности и информированного согласия.

В наступающих кардинальных изменениях современной биомедицинской практики все ситуации, объекты и процессы, специфицирующие собою новый тип реальности биоэтической практики и знания, могут быть рассмотрены достаточно единообразно – как некоторый новый неклассический тип сущностей, которые далее мы предлагаем называть биоэтами.

Главным признаком биоэтов является их пограничный статус – они лежат на пересечении биологической и этической реальности, антиномистически совмещая в себе разного рода дополнительные определения.

С биоэтами связаны различные проблемные ситуации, возникающие при попытке их полного определения в рамках только биологического или только этического знания. Это изначально кентаврические сущности, в которых сплавляется то, что разрывается современной специализированной культурой.

Для преодоления этой разорванности и создания более адекватного – целостного – знания и практики и формируется биоэтика. Если феномен биоэта будет более определенно выражен, то биоэтику можно будет достаточно легко определить как науку о биоэтах.

ВИДЫ БИОЭТОВ: Биоэты могут быть и объектами (человеческий эмбрион), и состояниями (умирание), и действиями (эвтаназия). Важна, по-видимому, не их онтологическая роль как самостоятельного носителя предикатов или как той или иной предикации. Важно то, попадает ли эта определенность – сущее или предикат - в пограничную био-этическую область, или нет.

ЭТОРЕДУКТ И БИОРЕДУКТ: Во всех биоэтических проблемах характерно возникновение двух крайних позиций – либеральной и консервативной. Каждая из них тяготеет к разрушению «смешанного» состояния биоэта, к редукции его к той или иной «чистой» составляющей – либо к чисто этической (эторедукт), либо к чисто биологической (биоредукт).

Биоэтика имеет дело со смешанными пограничными сущностями – биоэтами, соединяющими в себе биологические (биоредукт) и этические (эторедукт) составляющие.

ОБОБЩАЮЩАЯ ФОРМУЛИРОВКА БИОЭТИЧЕСКОЙ РАЦИОНАЛЬНОСТИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИДЕИ БИОЭТОВ: Разорванность современной рациональной культуры постоянно провоцирует научное сообщество и каждого индивидуального субъекта к редукции целостной природы биоэта к его чистым редуктам, порождая крайности либеральной (редукция биоэта к его биоредукту) и консервативной (редукция к эторедукту) позиций.

Реальная научная и социальная практика решения возникающих в биоэтике проблем избирает, однако, более «мягкий» способ выражения природы биоэтов, не столь сильно разрушающий их комплексную природу.

ИНТЕРВАЛЫ РЕДУКЦИИ, КРИТЕРИИ РЕДУКТИВНОЙ ДЕМАРКАЦИИ:

По-видимому, достаточно распространенной, хотя может быть и не единственной, стратегией выражения смешанной природы биоэта является интервальный подход, который стремится определить интервалы редукций биоэта – области определения, в рамках которых доминирующую роль играет тот или иной чистый редукт биоэта.

В частности, подобной стратегией определения редуктивных интервалов является методология формулировки редуктивных критериев демаркации – систем условий, позволяющих диагностировать границу перехода одного редукта биоэта в другой. Подобная более гибкая система выражения композиционной природы биоэта закрепляется в научной и правовой биоэтической практике.

Таковы, как нам представляется, основные принципы определения нового типа рациональности, который формируется в современной биоэтике и обладает, как можно видеть, глубинным соответствием с неклассической рациональностью современной науки, например, как уже отмечалось, с рациональными структурами современной квантовой физики (подобное соответствие можно было бы называть феноменом квантово-биоэтического соответствия).

Комплексная природа биоэтов конкретизирует подобный трансдисциплинарный статус биоэтической реальности.

МОРАЛЬНАЯ АРГУМЕНТАЦИЯ, ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ И УРОВНИ (индивидуальные суждения, правила, принципы и этические теории):

Решение врача есть результат его морального выбора. Выбор должен быть обоснован. Основания выбора могут быть как рациональные, так и нерациональные.

К рациональным относятся: этические правила, принципы и этические теории.

К нерациональным - повиновение, имитация, желание (чувство), интуиция, привычка.

Виды нерациональной аргументации:

Повиновение. Нравственные дилеммы решаются путем следования установленным правилам или действующим инструкциям вне зависимости от того, согласны вы с ними или нет (актуально по отношению к детям, военнослужащим, верующим, полицейским…)

Имитация. Дилеммы решаются путем следования примеру ролевой модели. («Делай как я!» Правильно то, как делает старший коллега).

Чувство (желание). Правильно то, что подсказывает чувство или удовлетворяет желание. Явный недостаток такого подхода – субъективизм.

Интуиция – это спонтанное ощущение правильного поведения в конкретной ситуации. Недостатком подобной аргументации также является субъективизм

Привычка – действие на основе ранее выработанного алгоритма. «Поступив правильно один раз, я и далее в аналогичной ситуации буду поступать так же». Минус опоры на привычку: привычки могут быть дурными; ситуации, кажущиеся аналогичными, а на самом деле различными.

Этика признает возможность нерациональных подходов к принятию решений, однако будучи системой нравственных законов, она в основном концентрируется на рациональных подходах.

Рациональная аргументация морального выбора врача (его индивидуальное суждение) строится на правилах, принципах и этических теориях (Бартко А.Н., 1996).

Этическая теория есть система принципов и правил. Она есть обоснованное и рационально выраженное представление философа о добре и зле. Биомедицинская этика как прикладная профессиональная этика использует в своей практике ряд этических теорий.

ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКЕ:

УТИЛИТАРИЗМ (авторы теории И.Бентам и Дж.Ст.Милль, время создания - XIX век) — утверждает, что принятие этических решений должно строится на основании анализа возможных последствий и результатов различных вариантов действий. Правильным в таком случае признается то решение, которое приводит к наиболее желательным результатам. Утилитаризм (от лат. utilitas – польза, выгода) использует в качестве эталона меру полезности или возможную пользу. Например, морально ли сделать аборт женщине, у которой обнаружили рак матки? Утилитаризм рассматривает этот случай с позиции пользы/вреда и приходит к выводу, что «Да», поскольку польза для женщины будет более весомой, нежели польза для проблемного плода.

Сторонники утилитаризма не могут использовать общие принципы — их слишком сложно применять и выбирать приоритеты. Кроме того, принципы в любом случае не учитывают то, что имеет значение при принятии решений — результаты. Однако подобное неиспользование принципов допускает обвинения, что утилитаризм согласен с утверждением «цель оправдывает средства», то есть, например, может оказаться возможным жертвовать правами человека ради достижения общей цели всего общества. Утилитаризм учит человека в выборе решения полагаться себя. Это открывает дорогу свободному обращению с научными достижениями и является истоком либерализма в биомедицинской этике.

Принцип полезности в утилитаризме гласит: «Поступки являютсяправильными когда они имеют тенденцию содействовать счастью, и не правильными, когда они содействуют несчастью». Под «счастьем» подразумевается удовольствие и отсутствие страдания.

ДЕОНТОЛОГИЯ — (Деонтос –греч. – должное) - поиск убедительных правил, которые смогут стать основанием для принятия этических решений. Примером такого правила может стать правило «относиться ко всем людям одинаково». Основание может быть как религиозным (например, вера в равенство всех божьих существ), так и не связанным с религией (например, люди носят в себе практически одинаковые гены). Морально то, что соответствует ранее известному правилу, принципу, установке. Однажды выработанные правила далее применяются к конкретным ситуациям, и тогда появляется множество поводов для разногласий (например, подразумевает ли запрет на убийства отказ от абортов и смертной казни). Ярким представителем деонтологической этики является Иммануил Кант (1724-1804). Выдвинутый им «категорический императив» (повеление, принуждение) гласит: поступай всегда только согласно такой максиме твоей воли, которой ты можешь пожелать, чтобы она была всеобщим законом. Вторая формулировка категорического императива: поступай всегда так, чтобы рассматривать человечество, себя или других, при всех обстоятельствах как цель и никогда как средство.

ТЕОРИЯ PRIMA FACIE УИЛЬЯМА РОССА – (prima facie - при прочих равных, с первого взгляда, по первому впечатлению). Принципы, которым нужно следовать, чтобы быть моральным, выступают не как абсолюты, а как prima facie - на равне с другими возможными принципами. И только до того момента, когда они не вступают в конфликт с друг другом. Если в конкретной ситуации требования, диктуемые другим принципом окажутся более обязательными, мы в праве поступить вопреки требованиям первого принципа. У.Росс выделяет моральные следующие обязательства:

- верности

- благодарности

- справедливости

- милосердия

- не навреди

- самоусовершенствования

На деле теория Росса есть объединение деотологической этики и утилитарной. Принципы – да. Не абсолютные, а при прочих равных. Последствия (утилитаризм) тоже учитываются.

ЭТИКА ДОБРОДЕТЕЛИ фокусируется больше не на принятии решения, а на характере принимающего решение и его выражении в поведении. Добродетель есть один из типов морального превосходства. Как уже указывалось выше, одной из добродетелей, необходимых для врача, является сочувствие. Кроме того, это честность, осмотрительность и самоотверженность. Врачи, обладающие этими добродетелями, с большей вероятностью примут правильное решение и хорошо его реализуют. Однако зачастую даже добродетельные люди не могут определиться, как себя вести в конкретной ситуации, и не застрахованы от принятия неправильных решений. Ярким примером этики добродетели является этика Аристотеля (4 в.до н.э.) Добродетель (греч. arete , лат. virtus) по Аристотелю – это внутренний порядок или склад души; который обретается человеком в сознательном усилии. Спонтанно совершать добро могут многие, добродетельные же отличаются тем, что они совершают добро постоянно - в любых жизненных обстоятельствах, в том числе и опасных для себя. Этика - наука о природе добродетелей. Цель этики – научить человека быть добродетельным. Человек это может сделать опираясь на разум. Примеры добродетелей: мужество, умеренность, щедрость, величавость, великодушие, честолюбие, ровность, правдивость, любезность, дружелюбие, справедливость. Добродетель — это привычка (навык) разума находить желанную середину между двумя крайностями: избытком и недостатком. Врачу для принятия правильного (морального) решения достаточно обладать добродетелями сочувствия, честности, осмотрительности и самоотверженности. врач должен полагаться на себя, как разумное ответственное существо. Добродетели современного врача: сострадание, компетентность, самостоятельность (ВМА) Недостатки этической теории добродетели: врачи, обладающие добродетелями справедливости и ответственности с большей вероятностью примут правильное решение и хорошо его реализуют. Однако часто даже добродетельные люди не могут определиться, как себя вести в определенной ситуации, и не застрахованы от принятия неправильных решений.

Все рассмотренные этические теории рассматриваемые в качестве обоснования морального выбора имеют недостатки и не имеют всеобщего признания, то есть не являются абсолютными.

Влиятельнейшее направление в биомедицинской этике либерализм опирается на этику утилитаризма, консервативное крыло в биомедицинской этике обращается к деонтологическим теориям.

• 
  Выполнить тестовые задания:
  

1) либеральное и консервативное +

2) рациональное и эмпирическое

3) философское и религиозное

4) имперское и республиканское
2. Либеральную позицию выражает следующий вид редукта биопоэта:

1) Эторедукт

2) Биоредукт +

3) Параредукт

4) Квазиредукт
3. Консервативную позицию выражает следующий вид редукта биопоэта:

1) Эторедукт +

2) Биоредукт

3) Параредукт

4) Квазиредукт
4. Определяющим регулятором решения врачом сложных этических проблем в профессиональной деятельности является все, кроме:

1) личной выгоды +

2) международного права

3) светской этики

4) принципов профессиональной этики
5. Правильное действие максимизирует хорошие последствия, полагает

1) Милль +

2) Ролз

3) Росс

• 
  Контрольные вопросы по теме семинара:
  

- Какие редукты биоэтов существуют с точки зрения либеральной и консервативной традиций в биомедицинской этике?

- Дайте обобщающую формулировку биоэтической рациональности с точки зрения идеи биоэтов?

- Что означают понятия « интервалы редукции» и «критерии редуктивной демаркации»?

- Какова этическая теория И.Канта. Сформулируйте «категорический императив» и раскройте его смысл?

- Раскройте этический смысл утилитаризма И.Бентама и Дж.Ст.Милля.

• 
  Подготовить вопросы к зачету:
  

- Утилитаризм. Принцип полезности.

- Утилитаризм. Утилитаризм действия и утилитаризм правила

- Кантианская этическая теория. Категорический императив. Совершенный и несовершенный долг.

- Этика Канта в медицинском контексте.

- Теория prima facie моральных обязательств У.Д. Росса. Список prima facie моральных обязательств Росса и их общая характеристика.

- Теория справедливости Дж. Ролза. Исходное положение и принципы справедливости.

- Либертарианская теория справедливости Р. Нозика.

• 
  Вопросы семинарского занятия:
  

1. 
   Принцип «не навреди». Принцип «двойного эффекта».
   
2. 
   Принцип милосердия (благодеяния). Медицинский патернализм
   
3. 
   Принцип уважения автономии личности.
   
4. 
   Принцип справедливости. Критерии справедливости.
   

• 
  Темы рефератов:
  

2. Патернализм в медицинской и биомедицинской этике: история и современность.

3. Принцип уважения автономии личности. Понятие автономии.

• 
  Темы докладов и презентаций:
  

2. Врач Ф.П. Гааз: «спешите делать добро».

3. Милосердие. Проблема границ обязательности милосердия в медицине.

4. Ятрогения и ее осмысление в биомедицинской этике.

5. Принцип справедливости и его выражение в современной медицине и здравоохранении.

• 
  Особое внимание обратить на определение понятий: принцип, автономия, личность, патернализм, милосердие, справедливость
  

• 
  Ознакомиться с информацией по литературе:
  

2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 14-81

3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm
Основные проблемы:
ПРИНЦИПЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ:

1. 
   ПРИНЦИП «НЕ НАВРЕДИ».
   

Если под­ходить к ситуации «врач-пациент» со стороны врача, можно различить следующие формы вреда:

Эта разновидность вреда – неоказание помощи – в некоторых случаях может быть правонару­шением, то есть невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо нормативными документами. Поэтому в таких ситуациях проблема является не только моральной, но и юридической.

Если взглянуть на ситуацию «врач-пациент» со стороны пациента, можно увидеть другие виды вреда. Так, вред для пациента может быть связан, например, как с утаиванием информации врачом, то есть с обманом пациента, так и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может нанести ущерб себе или окружающим. Но вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его психичес­кого состояния.Вред пациенту, далее, может проистекать из того, что врач – или любой другой работник лечебного учреждения – сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам, нарушая, тем самым, правило конфиденциальности. Раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну. Тем не менее, в некоторых ситуациях закон допускает или даже требует раскрытия этой ин­формации, однако только строго определенному кругу лиц. Пациенту при этом наносится вред с целью предотвращения опасности нанесения вреда другим людям, например, посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Все перечисленные разновидности вреда можно и нужно избегать. Однако если истолковывать принцип «прежде всего – не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, включая любую боль и любые ограничения, то врач был бы вынужден отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Врач причиняет боль и накладывает ограничения лишь потому, что предполагается, что пациент получит от врача благо, превышающее эту боль и ограничения. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемые страдания пациента не превышали того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбранном врачом варианте действий эти страдания были минимальными. Таким образом, страдания пациента, исходящие от врача, должны быть только объ­ективно неизбежными и минимальными.

О намеренном вреде пациенту мы можем говорить в случаях (1) бездействия, (2) умышленного причинения вреда и (3) объективно неизбежного вреда, нанесенного врачом. Последний вид вреда можно предвидеть и заранее оценить его возможные последствия. Иногда врачи своими действиями причиняют и ненамеренный вред. Здесь возможны, соответственно, два варианта: (1) когда вред для пациента произошел из-за нежелания задуматься о возможных последствиях и (2) когда он проистекает из неконтролируемых врачом внешних обстоятельств. Моральная и юридическая ответственность распределяется в соответствии с причинами ненамеренного вреда.

ПРИНЦИП «ДВОЙНОГО ЭФФЕКТА» разработан в римско-католической теологии. Является традиционным методом проверки оправданности риска. Гласит: «Только такое действие следует выполнять, если оно имеет целью произвести хороший результат, а плохой будет непредусмотренным, или побочным следствием». Более точно, должны удовлетворяться 4 условия:

1. Само действие должно быть в моральном отношении хорошим или, по крайней мере, морально индифферентным. (То есть, действие, которое мы намереваемся выполнить, не должно быть злом или несправедливостью).

2. Вред, который мы принимаем во внимание, не должен быть средством, каким достигается хороший результат.

3. Мотивом должно быть достижение только хорошего результата. То есть, зло или вредное последствие не может быть умышленным, но только возможным и терпимым.

4. Должна иметься соразмерная причина, чтобы осуществить действие, несмотря на последствия, которые несёт сам поступок.

2. ПРИНЦИП «ДЕЛАЙ БЛАГО».

Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, однако, между ними есть различие. Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины. Нередко его считают минимально необходимым, то есть исходным требованием вообще всех моральных взаимоотношений между людьми. Формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим. Принцип «делай благо» - не запрет, но норма, требующая позитивных действий. В разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. Утилитаристы, например, считают обязанность делать добро непосред­ственным следствием принципа пользы: делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В деонтологической этике Канта эта обязанность является требованием, вытекающим из категорического императива: если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой, и чтобы, следовательно, другие делали тебе добро, делай сам добро другим.

Еще одна проблема, связанная с принципом «делай благо», касается того, кто именно определяет содержание блага. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…». Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерна­листским (от лат. Pater — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

МЕДИЦИНСКИЙ ПАТЕРНАЛИЗМ предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, и даже их обман или сокрытие от них информации, если это делается во имя их блага.

СИЛЬНЫЙ ПАТЕРНАЛИЗМ включает в себя узурпацию, то есть принудительный захват, права пациента принимать решение. В этом случае врач, или другой поставщик медицинской услуги, отвергает или не принимает во внимание пожелания компетентного пациента.

СЛАБЫЙ ПАТЕРНАЛИЗМ имеет место тогда, когда не принимаются во внимание пожелания некомпетентного или сомнительно компетентного пациента. Слабый патернализм иногда называют кооперативным, сотрудничающим патернализмом, когда одной из его целей является восстановить компетентность личности, чтобы пациент мог дать информированное согласие. Слабый патернализм имеет дело с пациентом , свободу которого нарушают, но который не является по существу автономной личностью и, следовательно, не является компетентным. Примером является психиатрическое удержание маниакально-депрессивного пациента, вовлекаемого в поведение, потенциально причиняющее вред ему самому, который не в состоянии понять, что он имеет психиатрическую проблему. В этом случае, милосердие является релевантным, а уважение автономии нет.

3. ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТА.

Каковы этико-философские основания принципа автономии пациента?

В отличие от двух рассмотренных принципов, этот принцип становится одним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия. В целом понятие автономии является одним из ключевых в этике. Лишь автономная личность может сделать свободный выбор, но только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности и применять какие бы то ни было этические категории.

Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:

1) преднамеренно, то есть в соответствии с собственным замыслом, планом;

2) с пониманием того, что именно он делает;

3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

Принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и в качестве разумного существа в состоянии сам определять свою судьбу. Существенно иначе, чем у Канта, идея автономии звучала в утилитаризме Джона С.Милля, который подчеркивал, что внешний контроль над действиями индивида необходим только для того, чтобы предотвратить вред другим индивидам. Милль говорил, что гражданам должно быть позволено реализовывать свой потенциал в соответствии с собственными убеждениями до тех пор, пока они не посягают на свободу других. Тем не менее, оба мыслителя по-разному обосновывают одно – принцип уважения автономии.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать ее автономные действия. Из этого, однако, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Тем не менее, ограничение автономии должно специально обосновываться другими этическими принципами. В подобных случаях ограничения обнаруживается, что этот принцип не является абсолютным: он действует лишь prima facie, то есть лишь в первую очередь, являясь важным, но не безусловным.

4. ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ.

Каковы критерии принципа справедливости?

Принцип справедливости в самом простом виде можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. При этом слово «каждый» может относиться как к отдельному человеку, так и к группе людей. Будет, например, справедливо, если автор научного открытия получит за него премию и будет справедливо распределять социальное пособие среди малообеспеченных. В отличие от рассмотренных ранее принципов данный принцип предназначен для ориентации в ситуациях, когда оценки, решения и действия затрагивают разных людей или разные социальные группы.

Еще Аристотель заинтересовался этой проблемой, введя термин «распределительная справедливость». Речь идет о справедливом распределении некоторого ресурса между теми, кто в нем нуждается и с учетом того, что данный ресурс ограничен. Распределение требует критерия распределения, который, однако, сам зависит от критерия справедливости. Формальный критерий справедливости: «равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно». Формальным его считают потому, что он не задает никаких уточнений, в каком именно отношении сравниваемые объекты или сравниваемые люди следует рассматривать как равные.

В реальных ситуациях этого критерия бывает недостаточно. В реальных ситуациях приходится прибегать к другим критериям. Но здесь и начинаются проблемы.

Хотя понятие социальной справедливости представляется самоочевидным, критериев справедливости существует множество. И, следовательно, поскольку разные люди пользуются разными критериями, что представляется справедливым для одного, не будет таковым для другого. Часто действительной причиной разногласий и конфликтов между людьми бывает не намеренное нарушение справедли­вости, а различие в ее понимании.

Первым и наиболее простым является критерий равенства: «каждый должен получить по равной доле». Проблема, однако, здесь состоит в том, что часто одному человеку распределяемый ресурс – например, дорогостоящее лекарство или место в специализированной больнице – может быть не так нужен, как другому, которому он жизненно необходим. Или же доля, получаемая этим другим человеком при равном распределении, для него оказывается недостаточна.

Учитывая это, целесообразно обратиться к другому критерию: критерию потребности.

Чаще всего в общественном здравоохранении действуют ниже перечисленные критерии справедливого распределения медицинских ресурсов:

♦ ЛИБЕРТАРИСТСКИЙ — ресурсы должны распределяться в соответствии с рыночными принципами (индивидуальный выбор с учетом способности и желания платить при игнорировании проблемы бедности).

♦ УТИЛИТАРНЫЙ — ресурсы должны распределяться по принципу максимизации общей полезности.

♦ ЭГАЛИТАРНЫЙ — ресурсы должны распределяться строго по потребностям.

♦ РЕСТОРАТИВНЫЙ — ресурсы должны распределяться так, чтобы их в больших количествах получали более слабые.

Несмотря на свои различия, зачастую два или даже более подхода могут сосуществовать в рамках одной национальной системы здравоохранения, и в таких странах врач может иметь возможность выбора условий работы (государственное учреждение или частная практика), наиболее точно соответствующих его ценностям.

Подобно каждому из рассмотренных принципов, принцип справедливости имеет не абсолютную, но относительную силу: он действует prima facie, то есть лишь в первую очередь, являясь важным, но не безусловным.

• 
  Выполнить тестовые задания:
  

1. Основной принцип гиппократовой модели этики:

1) Не навреди +

2) Соблюдай права пациента

3) Соблюдай принцип автономии личности
2. Основной принцип деонтологической этики:

1) Соблюдение долга +

2) Делай добро

3) Соблюдай права научного сообщества

1) Делай добро +

2) Не лжесвидетельствуй

3) Не укради

1) донора +

2) реципиента

3) врача

1) чувства и способности сострадания

2) готовность оказать помощь тому, кто в ней нуждается

3) снисходительность

4) готовность выполнить любую просьбу человека +

• 
  Разобрать ситуационные задачи:
  

Назовите правило, которым руководствовались врачи?

Ответ:

Принципом милосердия

Какой принцип биомедицинской этики нарушается при этом?

Ответ:

Принцип справедливости

Какой принцип отношения медицинского персонала к больным при этом нарушается?

Ответ:

Принцип милосердия

Что руководило действиями сотрудников больницы?

Ответ:

Принцип милосердия

Какой морально-этический принцип определил решение врача?

Ответ:

Принципом справедливости

• 
  Контрольные вопросы по теме занятия:
  

- Что означает формальный критерий справедливости?

- Каковы современные критерии справедливого распределения ресурсов в медицине?

- Каковы границы обязательности милосердия в медицине?

• 
  Подготовить вопросы к зачету:
  

- Принцип благодеяния. Медицинский патернализм: сильный и слабый.

- Принцип «не навреди». Принцип «двойного эффекта».

- Принцип справедливости. Теории распределительной справедливости.