Психиатрия

473

Суицидальное поведение у психопатов может быть детерминиро­вано такой психотравмирующей ситуацией, которая для большинства людей лишена психотравмирующего содержания (П. Б. Ганнушкин, 1933). Суицидальный риск при психопатиях особенно высок на этапе формирования психопатии, когда еще не наблюдается устойчивых, «отработанных» форм патологического реагирования (истерических припадков, соматических конверсии, легко реализуемой агрессии и т. п.), а также в периоды декомпенсации. По мнению В. Е. Пелипас (1970), определенную роль в генезе суицидального поведения психопа­тических личностей играют и эндогенные факторы. У возбудимых пси­хопатов— это «фазы угнетения» с угрюмо-тоскливым настроением, конфликтностью, злобно-агрессивными разрядами, наличием ощущений типа сенестопатий; у тормозимых психопатов автор отметил наличие аффективных сдвигов по незначительным поводам, как бы безмо­тивных.

Нами установлена определенная зависимость между формой психо­патии и психотравмирующими факторами, оказывающими суицидоген-ное воздействие. Так, для психопатов тормозного круга наиболее зна­чимыми оказываются психические травмы, адресуемые к представле­ниям о собственной личности, для возбудимых — о собственной значи­мости, для истерических — блокирующие стремление к признанию. В связи с этим суицидальные тенденции у психопатов тормозимого круга возникают обычно в обстановке служебных и межличностных конфликтов, несущих в себе признаки «утраты» (близких, любви, авто­ритета, уважения), повышают вероятность суицидального поведения и ситуации, приводящие к ломке жизненного стереотипа, характери­зующиеся неопределенностью, необходимостью выбора и принятия решения. Для возбудимых психопатов основную суицидальную опас­ность имеют психогении служебного характера, а также ситуации, предъявляющие требования к таким свойствам, как способность к самоограничению, дисциплине, терпимости. Для психопатов истеричес­кого круга актуальны ситуации личного, семейного характера, содер­жащие в себе признаки «отказа», препятствующего достижению боль­ными узкоэгоистических целей, в том числе и претензиям личности на свою исключительную роль.

В. Е. Пелипас (1970) предлагает различать два варианта истинно­го суицидального поведения психопатов. В первом случае суицидаль­ные переживания развиваются быстро, отличаются большой яркостью и сразу занимают доминирующее место в сознании. При этом внешние проявления почти полностью отсутствуют, а борьба мотивов никак не отражается на поведении больных. Характер суицидального акта всегда

474

свидетельствует о решительности суицидальных намерений. Такой ва­риант аутоагрессии автор наблюдал у психопатов всех трех групп. При втором варианте, наблюдающемся преимущественно у психопатов тор­мозимого и истерического круга, суицидальное поведение имеет черты компромиссности, апелляции к окружающим, о чем свидетельствуют экстравертированный способ переработки психической травмы, посте­пенное, растянутое во времени формирование суицидальных мыслей с «предвестниками». При этом варианте истинной аутоагрессии вероят­ность летального исхода является менее реальной, чем при первом. Кроме истинных тенденций, у психопатических личностей суще­ствуют и демонстративно-шантажные формы суицидального поведения, присущие в основном лицам, страдающим истерической и возбудимой психопатией. В основе таких тенденций, несмотря на их внешнюю вы­разительность, не лежит стремление к смерти как таковое, объективно они представляют собой, в первую очередь, средство воздействия на неблагоприятную обстановку. Характерно наличие многообразия спо­собов, использования случайных и, как правило, наивных средств «реализации» своих намерений, признаков демонстративности и обна­женности приготовлений в предсуицидальной стадии. При успешности демонстративно-шантажных суицидальных угроз и попыток происходит их фиксация, и в дальнейшем они могут принимать стойкий характер (Н. Е. Бачериков, 1965).

Представляет интерес анализ содержания предсмертных записок, которые составляют приблизительно в 35 % случаев психопаты исте­рического, возбудимого и тормозного круга и в единичных — шизоид­ного (П. М. Попов, 1972). Возбудимые и истерические психопаты чаще пишут о ненависти к обидчикам и желании отомстить им, придумыва­ют оскорбления в их адрес. Психопаты неустойчивого и тормозимого кругов указывают на утрату интереса к жизни, чаще обвиняют себя в несостоятельности, просят никого не винить в их смерти. В письмах шизоидных психопатов отражаются искажение понимания ими окру­жающего, пессимистичесике взгляды на жизнь.

Значение алкогольного опьянения заключается, как правило, в соз­дании условий, благоприятствующих формированию и реализации суи­цидальных тенденций. Об этом, в частности, свидетельствуют данные

475

об отсутствии прямых коррелятивных связей между количеством при­нятого алкоголя и суицидальными тенденциями. Лишь в редких слу­чаях алкогольное опьянение может явиться непосредственной причиной суицидального поведения и привести к так называемому импульсивно­му, или безмотивному, самоубийству. Такими суицидоопасными форма­ми алкогольного опьянения являются в первую очередь ажитированно-депрессивный, дисфорический и эксплозивный варианты простого алко­гольного опьянения. Не исключено, что в подобных случаях суицид развивается по типу следовой реакции.

При втором типе отношений алкоголь больные принимают до появления суицидальных намерений, на фоне конфликта или без него, с целью «забыться», «расслабиться», «отойти от ссоры», однако, вопре­ки ожиданиям, опьянение не приводит к психологической релаксации, а усугубляет психическое состояние: у больного возникает острое чув­ство недовольства собой, вины и безысходности со стремительным развертыванием суицида. Другие лица видят в алкоголе, наоборот, способ усугубления своего состояния, стремятся таким образом по­ставить конфликтующую сторону в условия последствий неразрешен­ного конфликта в виде истерического поведения, когда саморазруши­тельные поступки преформируются в суицидальный акт и он осущест­вляется решительно и стремительно. Данный вариант суицидального поведения расценивают как проявление неосознанной установки на самоубийство. В некоторых случаях сам прием алкоголя выступает в роли дезадаптирующего фактора, что приводит к легкому возникнове­нию микроконфликтов с последующей реакцией на них в форме ауто-агрессии.

Острая алкогольная интоксикация наиболее часто имеет суицидо-генное значение у акцентуированных и психопатических лиц, особенно в молодом возрасте, с предшествующей невротизацией, психопато- и неврозоподобными состояниями органического генеза, пограничной ум­ственной недостаточностью и т. д. По нашим данным, среди таких лиц суициденты составляют 91 %, а среди лиц, совершивших суицидальные попытки,— 93 %.

Хронический алкоголизм. Максимум самоубийств среди больных хроническим алкоголизмом приходится на возраст 25—40 лет. Истин-

476

В I стадии алкоголизма более часто наблюдаются истинные суи­циды. Особенно опасны реактивные депрессии у больных, страдающих алкоголизмом, при которых суицидальные акты совершаются проду­манно, с принятием мер, исключающих оказание помощи.

Во II стадии алкоголизма наряду с истинными суицидальными по­пытками появляются и демонстративно-шантажные, с более коротким, в отличие от I стадии, пресуицидальным периодом. Истинные суици­дальные попытки совершаются, как правило, в состоянии абстиненции с присущим ей тоскливо-раздражительным, дисфорическим аффектом, идеями самообвинения и выраженной астенизацией. Особенно актуаль­ное значение приобретают такие психотравмирующие моменты, как утрата профессионального престижа, конфликтная ситуация в семье, потеря семьи, сексуальные расстройства. Попытки совершаются в ос­новном в ночное время или ранним утром наиболее «доступным» спо­собом — повешением. В более тяжелых условиях используют и такие способы, как падение под транспорт, с высоты, огнестрельные и ноже­вые ранения, отравления медикаментами и газом. Дальнейшее нара­стание явлений деградации и психопатизации постепенно приводит к преобладанию агрессивных тенденций над суицидальными. Увеличи­вается частота демонстративно-шантажных суицидальных действий, которые совершаются в присутствии посторонних лиц в целях вымога­тельства.

У женщин аутоагрессивное поведение наблюдается чаще, чем у мужчин, а суицидальные действия чаще носят демонстративно-шантаж­ный характер.

Алкогольные психозы. Суицидальные тенденции при алкогольных психозах обусловлены императивным характером слуховых галлюцина­ций, зрительными обманами, бредовыми переживаниями, аффектами страха и тревоги.

При алкогольных делириях самоубийство совершается, как прави­ло, для «спасения» от предстоящих мучений. Сначала больные пыта­ются спастись от преследователей, обращаются за помощью к родст­венникам, знакомым, в милицию. При алкогольном галлюцинозе непо­средственной причиной самоубийства являются императивные галлю­цинации. Суицидальные действия в таких случаях часто осуществля­ются особенно жестокими способами — выкалыванием глаз, введением острых предметов в череп (А. Г. Амбрумова, Е. А. Чуркин, 1980). При остром алкогольном параноиде суициды совершаются преимущественно в состоянии тревожного раптуса. При алкогольном бреде ревности су­ицидальный риск повышается за счет сочетания переживаний ревности

477

с отрицательной жизненной ситуацией, создаваемой бредом. Хроничес­кие алкогольные параноиды представляют большую социальную опас­ность, так как больной, руководствуясь мотивами «возмездия», может убить жену, мнимого соперника и себя.

Профилактика суицидального поведения. Общие принципы профи­лактики самоубийств базируются на представлениях о суициде как явлении, природа которого обусловлена системным взаимодействием социально-демографических, природных, медицинских и индивидуаль­но-психологических факторов. Целесообразно различать профилактиче­ские мероприятия социально-медицинского и профессионально-медицин­ского характера.

Мероприятия по профилактике самоубийств, имеющие социально-медицинский характер, представляют собой долгосрочные программы, проводимые в общегосударственном масштабе. Это рост образователь­ного и общекультурного уровня населения, совершенствование воспи­тательной работы, борьба с пьянством и алкоголизмом, диспансериза­ция, профилактика и активное лечение нервно-психических заболеваний, повышение качества медицинского обслуживания, в том числе больных, страдающих хроническими заболеваниями, и инвалидов. В организа­ционном аспекте общегосударственный подход к профилактике само­убийств предполагает создание широкой сети превентивных суицидо­логических служб. В нашей стране создана, апробирована и успешно функционирует модель превентивной суицидологической службы, раз­работанная сотрудниками Всесоюзного суицидологического центра. Служба включает функциональные подразделения: кабинет суицидо-лога, кабинет социально-психологической помощи, кризисный стационар и телефон доверия, интегрирует усилия медиков, психологов, юристов и педагогов.

Значительную помощь в своевременном распознавании суицидаль­ного риска и предотвращении самоубийств могут оказать врачи обще­медицинской сети: онкологи, дерматовенерологи, травматологи, тера­певты и др. Задача сводится к оценке внутренней картины болезни. В реализации этой задачи большую помощь оказывают психологи и психотерапевты.

Задача практического врача-психиатра по профилактике само­убийств сводится в основном к своевременной диагностике суицидаль­ного риска и организации мер, исключающих совершение самоубийства. Основным методом диагностики суицидального риска является тради­ционный клинико-психопатологический метод с включением в него эле­ментов психологического анализа. Главная цель беседы — выявление ситуационных и психопатологических суицидогенных факторов и уста­новление особенностей их личностной переработки. Низкий суицидаль­ный риск можно предположить тогда, когда личностная оценка боль­ными потенциальных суицидогенных факторов характеризуется нали­чием уверенности в преодолении трудностей и планов на будущее. О высоком суицидальном риске свидетельствуют переживания по пово-

ду жизненного краха, непреодолимости обстоятельств, бессилия и не­возможности реализации актуальной потребности, отсутствия путей разрешения конфликта.

Для оценки суицидального риска необходимо также изучать «анти-суицидальные факторы личности» — установку и переживания, препят­ствующие реализации суицидальных намерений. К ним относят пред­ставления о позорности самоубийства, боязнь посмертного осуждения, нежелание причинить боль близким, наличие обязанностей перед людь­ми и обществом. Если у обследуемого наблюдаются суицидогенные факторы, слабость антисуицидальных установок, социально-демографи­ческие, индивидуально-психологические и другие факторы суицидаль­ного риска, то диагностику повышенного суицидального риска можно считать достоверной.

При ситуационном варианте суицидального поведения профилак­тическая работа сводится к предупреждению и ликвидации психотрав-мирующей ситуации, включая социально-правовую помощь. Если не­возможно быстро и полностью устранить психотравмирующую ситуа­цию, больных госпитализируют в специализированные кризисные или пихиатрические стационары. В комплексе врачебных мероприятий боль­шое место занимает психотерапевтическое воздействие. Основной мерой предупреждения суицидального поведения при ситуационной аутоаг-рессии, являющейся реакцией на свое психическое заболевание и его возможные последствия, является своевременная госпитализация боль­ных и наблюдение за ними в начальной стадии заболевания, а также в период выхода из психотического состояния.

Профилактика психопатологического варианта суицидального по­ведения заключается в раннем выявлении суицидоопасных психопато­логических состояний и активной терапии заболевания с обязательным назначением средств, избирательно действующих на данные состояния.

Важным моментом в системе противосуицидальных профилактичес­ких мероприятий является также работа по укреплению антисуицидального барьера личности: налаживание внутрисемейных отношений, поиск творческих ресурсов личности, формирование устойчивости системы ценностей, отрицательного отношения к самоубийству и т. д.

Вытесненное не разрушается, при ослаблении механизма подав­ления оно, частично достигая уровня сознания, вызывает чувство тревоги и включение других защитных механизмов (например, рацио­нализации, проекции или символизации). Влияние вытеснения отража­ется в чертах личности, особых интересах, в системе убеждений и цен­ностей, в невротической, психосоматической и психотической симптома­тике. Проявляется в забывании, игнорировании очевидных фактов не­правильного поведения или симптомов болезни, вплоть до полного ее непризнания (анозогнозия).

В психиатрической клинике в наиболее яркой форме наблюдается при истерических расстройствах — больной не помнит особенно непри­ятные для него и тяжелые события.