ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА

Борсоева Н.В., Михайлова С.М., Кузьмина А.Ю.^*, Потиевский Б.Г., Быстрова А.Г.

Центральная клиническая больница гражданской авиации, г. Москва, Россия

^*ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, г. Москва, Россия

Экспертное исследование летного состава по зрению направлено на выявление дефектов, препятствующих исполнению профессиональных обязанностей, и диагностику заболеваний глаз в наиболее ранней стадии. Врачебно-летная офтальмологическая экспертиза является, прежде всего, функциональным исследованием, позволяющим установить минимальные требования по зрению и исключить любые формы патологии со стороны глаз и их придатков. Для кандидатов на летную деятельность экспертиза включает и прогнозирование состояний, которые могут в дальнейшем явиться противопоказанием для работы в ГА.

Нами было обследовано 338 лиц летного состава в возрасте 55 лет и старше (средний возраст составил 56,93+0,13 лет), которые прошли стационарное обследование по возрасту в экспертном отделении ЦКБ ГА. Стаж работы в гражданской авиации в среднем 33,73+0,35 лет. Объем обследования соответствовал стандартной офтальмологической экспертизе. Патология со стороны органа зрения, была диагностирована у 67,2% обследованных лиц данной возрастной группы. В 51,5% случаев отмечалось сочетание различной офтальмологической патологии. Ниже представлены нозологические формы патологии органа зрения, которые были выявлены в ходе данного обследования.

Пресбиопия установлена у 144 обследованных лиц, что составило 63,4% от всей глазной патологии. Пресбиопия широко распространена у лиц летного состава в связи с тем, что летная работа является преимущественно "зрительной" и сопровождается ослаблением аккомодационной способности. Это проявляется тем, что в относительно раннем возрасте (40-45 лет) ближайшая точка ясного видения удаляется на 30-50 см от глаз, а объем аккомодации снижается до 2,0-2,5 дптр. и ниже. В результате усиливается зрительное напряжение при наблюдении за приборной доской. Мышечные резервы, обеспечивающие аккомодацию, оказываются исчерпанными, и при зрительной работе появляются астенопические жалобы. В старшем возрасте ранняя пресбиопия проявляется в снижении некоррегированной остроты зрения, чаще на одном глазу.

Дальнозоркость (гиперметропия, гиперметропический астигматизм) в данной возрастной группе отмечена у 134 чел. (59% от всей патологии органа зрения). Гиперметропическая рефракция предъявляет особые требования к аккомодации, которая необходима для летной деятельности практически всегда (приборная доска находится в зоне 1 м). При гиперметропии в большей степени нарушаются такие профессионально важные качества, как локализационная способность, характер фиксации. Скрытая гиперметропия у лиц летного состава старше 30 лет легко переходит в явную, а лица старше 45 лет, имеющие гиперметропическую рефракцию степенью более 1,5 дптр, составляют группу с повышенными факторами риска на развитие зрительного утомления. Ношение коррегирующих очков при гиперметропии снижает некоррегированную остроту зрения вдаль. Возможность тренировки аккомодации имеет пределы, связанные с неизбежным возрастным ограничением способности хрусталика изменять объем, что объясняет неэффективность реабилитационных мероприятий после 50 лет.

Близорукость (миопия, миопический астигматизм) имела место у 17 человек, что составило 7,4% от всей глазной патологии. Миопия - самый распространенный дефект оптической системы глаза: частота миопии в развитых странах составляет от 10 до 25%, общее число лиц с миопией в мире приближается к 700 млн. человек. Проблема близорукости является актуальной и для гражданской авиации в связи со значительной распространенностью этого вида аметропии, активным внедрением дисплейного оборудования и возможностью ее формирования в любой период летной деятельности, чаще всего в период 25-35 лет. Миопия пилотов является особой формой поздней осевой миопии, ведущее место в генезе которой занимает деформация глазного яблока. По данным разных авторов миопия наблюдается у 20-46% авиационных специалистов. Своевременная функциональная реабилитация (лечебно-тренировочные комплексы), направленная на снятие спазма аккомодации, торможение деформации глазного яблока позволяет существенно затормозить процесс миопизации у более чем 80% близорукого контингента летного состава.

Глаукома может возникнуть в любом возрасте, начиная с рождения, но распространенность заболевания значительно увеличивается в пожилом, и в старческом возрасте. Так, в возрасте 40-45 лет первичная глаукома наблюдается примерно у 0,1% населения. В возрастной группе 50-60 лет глаукома встречается уже в 1,5% случаев, а у лиц старше 75 лет - более чем у 3%. Это заболевание занимает одно из первых мест среди причин неизлечимой слепоты и имеет важнейшее социальное значение. Целевые осмотры авиационных специалистов являются активным методом выявления глаукомы на ранних стадиях, а динамическое наблюдение позволяет контролировать патологический процесс. В совокупности эти меры направлены на сохранение работоспособности авиационных специалистов. За последние 5 лет в ЦВЛЭК проходили освидетельствование с глаукомой от 3 до 7 чел., в возрасте от 49 лет, преимущественно диспетчеры, что составило от 0,2 до 0,5% от числа всех освидетельствуемых в год. В нашей группе обследуемых 1 чел. наблюдался с глаукомой, что составило 0,4% от всей патологии органа зрения. Такой низкий процент распространенности данного заболевания среди авиационных специалистов в первую очередь связан с высокими требованиями к состоянию здоровья кандидатов к обучению на авиационные специальности.

Катаракта, или помутнение хрусталика глаза является одной из основных причин слепоты и слабовидения. Наиболее распространена возрастная или старческая катаракта. Сегодня это заболевание все чаще встречается и у относительно молодых активных людей после 40 лет. По данным ВОЗ катаракта наблюдается более чем у 50 миллионов людей. К сожалению, универсальных средств для профилактики и медикаментозного лечения катаракты нет, возможно только оперативное лечение. Самым современным методом считается ультразвуковая факоэмульсификация катаракты. Для проведения факоэмульсификации катаракты нет возрастных ограничений. Катаракту можно устранять на самых ранних сроках, не дожидаясь "созревания". Именно благодаря такому способу оперативного лечения у авиационных специалистов удается восстановить высокие зрительные функции за весьма короткий реабилитационный период, тем самым продлить летное долголетие. ЦВЛЭК рассматривает случаи только односторонней артифакии, под наблюдением находится 9 чел., в возрасте от 48 лет, это составляет примерно 0,5% от всех освидетельствуемых в год. В набранной группе было 3 чел. с начальной возрастной катарактой (1,3%) и 4 чел. прооперированных по поводу односторонней катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, что составило 1,7% от всей глазной патологии.

Развитие дистрофических заболеваний глаз, в том числе макулодистрофии, может возникнуть по причине нарушения кровообращения в сосудах глаза на фоне их склеротического изменения у лиц старше 50 лет; на фоне общей сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением обменных процессов в организме, например, сахарный диабет, патология щитовидной железы, заболевания крови, гипертоническая болезнь, заболевания почек и др., а так же на фоне нарушения гемодинамики в сосудах, питающих головной мозг (причиной нарушения гемодинамики чаще всего является остеохондроз, спондилез шейного отдела позвоночника). Возрастная макулодистрофия является лидирующей причиной потери зрения у лиц старше 50 лет в экономически развитых странах. Количество случаев макулодистрофии увеличивается с возрастом. Так 10% населения планеты в возрасте 65-75 лет имеют значительную потерю центрального зрения, а около 75,3% - те или иные проявления возрастной макулодистрофии. У авиационных специалистов данной возрастной группы было выявлено 3 случая, что составило 1,3% от общего количества глазной патологии. Динамические наблюдение таких пациентов из числа авиационных специалистов должно проводится совместно с терапевтом, неврологом, эндокринологом, а при необходимости – своевременное лазерное лечение сетчатки, использование медикаметозных, физиотерапевтических методов лечения для сохранения высоких и стабильных зрительных функций, необходимых для выполнения профессиональной деятельности.

Также были выявлены такие состояния после оперативных вмешательств по поводу исправления аномалий рефракции, как керототомия (4 случая) и Lasik (1 случай), которые можно объединить в группу кераторефракционных операций. В настоящее время этот метод коррекции зрения чрезвычайно популярен, но что касается авиационных специалистов, может быть использован, как крайняя мера продления летного долголетия. Такой подход обусловлен условиями и факторами, с которыми работают авиационные специалисты (гипоксия, сухость воздуха, дисплеи, работа на близком расстоянии). Кроме этого, отдаленные прогнозы строить сложно в виду молодости данного метода оперативного вмешательства (Lasik) на орган зрения.

Нами были рассмотрены наиболее встречаемые и актуальные заболевания органа зрения у авиационных специалистов, которые в полной мере влияют на безопасность полетов. Заболевания органа зрения в основном связаны с аномалиями рефракции, в более молодом возрасте с миопией, в старшем – с гиперметропией. Процент признанных негодными по этим отклонениям невысок, что связано с жестким профотбором. Профилактика, раннее выявление и своевременное лечение глазной патологии позволяет сохранить функциональную сохранность органа зрения и тем самым продлить летное долголетие у авиационных специалистов.
СТРЕССОВЫЕ РЕАКЦИИ И РАССТРОЙСТВА У ПОСТРАДАВШИХ В

АВИАКАТАСТРОФЕ (г. ИРКУТСК, 2006 г.)

Злобина О.Ю.

МСЧ ФГУП "Аэропорт Иркутск", г. Иркутск, Россия

Авиакатастрофа самолета А-310, произошедшая г. Иркутске в 2006 г., кроме разнообразных физических повреждений и отравлений пострадавших продуктами горения явилась для выживших в ней чрезвычайным по неожиданности, интенсивности и угрозе жизни стрессовым фактором, способным причинить психическую травму. В отечественной литературе Ю.В.Поповым и В.Д.Вид (1998) был представлен показатель (50-80%) распространенности посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) среди перенесших тяжелый стресс. Как отмечают многие авторы, диапазон реакций и расстройств, связанных с катастрофами и чрезвычайными ситуациями, весьма вариабелен, а сведения о психогениях авиационных катастроф в отечественной литературе отсутствуют. Поэтому была предпринята попытка ретроспективного исследования наличия признаков ПТСР у выживших в авиационной катастрофе в г. Иркутске в 2006 г.

Материал и методы. На первом этапе работы были составлены списки выживших в авиакатастрофе лиц (82 чел.) и проведен анализ медицинской документации (медицинская карта амбулаторного и стационарного больного, заключения судебно-медицинской экспертизы). На втором этапе исследования проведен опрос 23 человек с целью уточнения их психического состояния на наличие симптомов ПТСР в ближайший месяц после катастрофы и спустя два года. Степень выраженности психопатологической симптоматики определялась с привлечением стандартизированной оценочной шкалы Гамильтона для оценки депрессии (НDRS-23) с добавлением облигатного для ПТСР пункта – навязчивых воспоминаний о случившемся, избегание их. Для сравнения динамики 6 наиболее значимых признаков использовался критерий φ₁ - угловое преобразование Фишера.

Непосредственно после катастрофы пострадавшими отмечалось наличие следующих признаков стрессовой реакции: навязчивостей (на это указали 87% опрошенных). Обсессивная симптоматика включала навязчивые воспоминания о событии, включая образы, мысли, представления. Физиологическая реактивность в виде спазмов в желудке, тошноты, головокружения, головных болей, общей слабости, быстрой утомляемости отмечалась у 87% пострадавших. На нарушение сна жаловались 87% опрошенных; идеи виновности (самоуничижения, самоупрека перед погибшими за то, что сам человек остался жив) отмечались у 83% лиц. Также имелись другие симптомы стрессовой реакции: избегание мыслей, воспоминаний, людей, связанных с травматическим событием (65%); трудности концентрации внимания (65%). Менее выраженными были следующие симптомы: мрачное и пессимистическое видение будущего, ощущение истощения, апатии (61%); реакции в виде страха, беспокойства (52%), раздражительности (52%), немотивированной настороженности (сверхбдительности) (40%); дереализации и деперсонализации (ощущение эмоциональной зависимости, сужение сознания с ощущением "Там и здесь", "Сознание как бы раздваивается: ты дома, но одновременно и там, где весь этот кошмар происходил") (9%); ипохондрии (9%).

Спустя два года сохранялись жалобы на наличие навязчивых воспоминаний о событии - 91%; соматических нарушений - 87% (желудочно-кишечные расстройства, повышение артериального давления, тахикардия, аритмия, сексуальные расстройства, боли в спине, головные и мышечные боли и другие); пониженного настроения - 83% (потеря интереса к прежним увлечениям, безразличие к происходящим вокруг событиям, исчезновение веры в будущее); нарушение сна - 78% (периодические трудности при засыпании, ранние пробуждения, некоторые жаловались на возбуждение и беспокойство в течение ночи, бессонницу); возникновение чувства вины - 70%; нарушение способности сосредотачиваться, понижение активности и продуктивности деятельности - 22%; ипохондрические идеи - 22%; развитие фобий - 22% (например, страх замкнутого пространства, поездки в автобусе, автомобиле, лифте, на самолете и так далее; раздражительность по отношению к другим, особенно к своим близким - 17%; дереализация - 9% (ощущение, что сознание как бы раздваивается); аутоагрессивные тенденции - 26% (злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами). Однако интенсивность симптоматики не привела к выраженному дискомфорту: в большинстве случаев все выжившие вернулись к привычной социальной активности (бытовой, профессиональной), лишь в одном случае произошла смена профессионального статуса (вследствие полученных физических повреждений). Вместе с тем, у двоих пострадавших (9%) произошел разрыв брака, что было связано с наступившими личностными изменениями психопатического характера (в одном случае) и алкоголизацией (в другом) на фоне других, свойственных ПТСР, симптомов. У 9% опрошенных проявлений ПТСР не отмечалось (все они самостоятельно обращались за психотерапевтической помощью).

С помощью критерия φ₁ (угловое преобразование Фишера) было установлено, что в отношении 6 наиболее часто встречавшихся симптомов существенной динамики не произошло. Однако, обращает на себя внимание тот факт, что навязчивые воспоминания стали актуальными для 91% опрошенных лиц вместо 87%. Незначительное снижение отмечалось по следующим симптомам: нарушение сна - с 87% до 78%; чувство вины - с 83% до 70%; соматическое отреагирование на травматический стресс - с 91% до 87%. Значительное снижение наблюдалось только по показателю раздражительности и агрессивности - с 52% до 17%.

Респондентами отмечалось также, что с 2006 года у них наблюдается тенденция к ухудшению здоровья, которая проявляется увеличением числа простудных заболеваний, проблемами с артериальным давлением и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При анализе медицинской документации было установлено, что четверо пострадавших были осмотрены психологом в лечебных учреждениях в период стационарного лечения. У них отмечались такие поведенческие и эмоциональные особенности, как мнительность, астенизация, эмоциональная лабильность, психоэмоциональное напряжение, настороженность, тревожность. Всем была рекомендована психологическая коррекция. В двух случаях пациенты осматривались психиатром, по заключению которого они не нуждались в специальной психиатрической помощи, но у них имелось нарушение сна. В 12 медицинских картах стационарного или амбулаторного больного имелись лишь краткие заключения, сделанные неврологами, терапевтами о наличии острой стрессовой реакции, ситуативном расстройстве, острой реакции на стресс, посттравматическом стрессовом расстройстве, нервном стрессе, астено-невротическом синдроме, неврастении. Двое пострадавших обращались дополнительно за медицинской помощью в связи наличием у них отчетливой психопатологической симптоматики. В одном случае была диагностирована реакция на стресс, депрессивный синдром, сопровождающийся нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу, в другом - депрессивный синдром, неврастеническое расстройство. Один человек проходил лечение по месту жительства за пределами г. Иркутска по поводу неврастении, ипохондрической формы. К сожалению, описание психического статуса в медицинской документации весьма ограничено, неполное, а иногда вообще отсутствует. В связи с этим можно предположить, что должный учет всех проявлений стрессовых реакций не был осуществлен, поэтому каких-либо лечебных и реабилитационных мероприятий не проводилось и не было рекомендовано. Так в одной карте стационарного больного имелась запись: "не смогла находиться в больнице, т.к. кругом люди постоянно говорят об аварии". Возможно, что недостаточное внимание к раннему выявлению признаков стрессовой реакции привело к тому, что и спустя два года после авиакатастрофы у многих пострадавших психическое благополучие было нарушенным из-за наличия у них ряда симптомов, свойственных посттравматическому стрессовому расстройству.

Таким образом, в результате проведенного анализа можно констатировать, что у пострадавших в авиакатастрофе в 2006 г. имелись признаки стрессовой реакции и ПТСР, внимание к которым было оттеснено концентрацией усилий на диагностику физических повреждений и их устранение.
ОПЫТ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У ПИЛОТОВ

Новикова Т.Д., Дубинина Т.И.

МСЧ ФГУП "Аэропорт Иркутск", г. Иркутск, Россия

Наиболее приоритетным направлением современной неврологии является восстановительная терапия сосудистых заболеваний головного мозга в связи с отчетливой тенденцией к их "омоложению".

Достигнутые за последние годы успехи нейровизуализации позволяют выявлять сосудистую патологию мозга на самом раннем этапе, при котором четких органических неврологических симптомов еще нет. Основной задачей реабилитации авиационных специалистов является функциональное восстановление физиологических систем, изменения в которых имеют адаптивный характер. Это становится возможным благодаря постоянной пластической перестройке в центральной нервной системе в соответствии с потребностями организма под воздействием внешней и внутренней среды. Исходя из этого, становится очевидным преимущество ранней реабилитации авиационных специалистов с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии и необходимость выбора оптимального спектра терапевтических мероприятий.

В структуре цереброваскулярных заболеваний у авиационных специалистов (по данным неврологического отделения МСЧ) в настоящее время доминирующее положение занимают начальные проявления атеросклероза сосудов головного мозга. За 2006-2008 г.г. в условиях неврологического отделения и отделения реабилитации, физиотерапии и профилактического лечения (ОРФиП) МСЧ проведено обследование и лечение 23 авиационных специалистов с начальными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга в возрасте 41-55 лет. При опросе пациенты жалоб не предъявляли. Всем было проведено клиническое и параклиническое обследование согласно рекомендациям ФАП МО ГА (2002). По показаниям проводилась дуплексная допплерография брахиоцефальных артерий (ДС МАГ) и психологическое обследование до и после курса лечения.

В неврологическом статусе пациентов определялась рассеянная микроочаговая симптоматика в виде вялости зрачковых реакций, ослабления конвергенции, легкой асимметрии мимической мускулатуры, рефлексов орального автоматизма, легкого нарушения мышечного тонуса, анизорефлексии и гиперрефлексии, снижения брюшных рефлексов, вегетативно-сосудистой лабильности, общего и дистального гипергидроза, тремора век, пальцев вытянутых рук. Комплекс реабилитационных мероприятий разрабатывался индивидуально для каждого пациента и включал в себя медикаментозное лечение (вазоактивное, ноотропное, симптоматическое), направленное на улучшение кровоснабжения мозга, метаболизма мозговой ткани, улучшение общей гемодинамики, и немедикаментозное лечение с применением методов для повышения компенсаторных возможностей организма -посещение сауны, бассейна, дозированные физические нагрузки (лечебная физкультура, общефизическая подготовка, велотренировки, лечебная ходьба, работа на спортивных тренажерах - беговая дорожка, велоэллипсоид, степпер и др.) в комплексе с психотерапевтическим воздействием: обучение аутогенной тренировке, сеансы мышечной релаксации, индивидуальная психологическая коррекция и рациональная психотерапия, а также все виды массажа.

Данные методы сочетались с приемом адаптогенов (элеутерококк, лимонник китайский, аралия манчжурская, золотой корень сибирский и др.), фитотерапией (гипотензивные, бронхолитические, седативные сборы, сборы "Настроение", "Забота" и др.), кислородотерапией (в том числе широко использовались кислородные коктейли). Еженедельно проводились лекции по здоровому образу жизни, кинолекторий с видами природы под специально подобранную классическую музыку релаксационного направления. В последнее время, кроме стандартных физиотерапевтических процедур, в МСЧ применяется лимфодренаж по церебральной методике (на аппарате "Lymphvision") в связи с тем, что ток "Lymphvision" воспроизводит импульсы автономной нервной системы к гладкой мускулатуре сосудов, способствуя улучшению церебральной гемодинамики. После проведенного курса лечения в неврологическом статусе в 78,3% случаев отмечена положительная динамика: уменьшение выраженности вегетативной стигматизации, нормализация мышечного тонуса, уменьшение выраженности гиперрефлексии. При повторном психологическом тестировании в 97,6% случаев имелось улучшение устойчивости и переключаемости функции внимания по пробе ЧКТ-2, Шульте; оперативной и долговременной памяти - в 93,4% случаев. На ДС МАГ в динамике у 46,8% пациентов отмечено усиление коллатерального кровообращения по коммуникантным артериям, венам Виллизиева круга; у 60,4% пролеченных больных исчезла венозная дисгемия вследствие расширения сосудов микроциркулярного русла.

Все авиационные специалисты, пролеченные по данной методике в МСЧ, продолжили свою профессиональную деятельность, что указывает на целесообразность использования ранних комплексных реабилитационных мероприятий при начальных проявлениях цереброваскулярной патологии.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ МЫШЕЧНО-ТОНИЧЕСКОГО СИНДРОМА

МИДОКАЛМО-НОВОКАИНОВЫМИ БЛОКАДАМИ В ТРИГГЕРНЫЕ

ЗОНЫ

Новикова Т.Д.

МСЧ ФГУП "Аэропорт Иркутск", г. Иркутск, Россия

В повседневной медицинской практике лечение как острой, так и хронической боли зачастую оказывается неэффективным. Боль всегда содержит субъективный компонент, одновременно являясь физическим ощущением и эмоциональной реакцией. Задержка лечения острой боли или неэффективность терапии может привести к развитию хронической боли. Поэтому так важно быстрое купирование неврологических синдромов с выраженным болевым компонентом.

В неврологическом отделении МСЧ ФГУП "Аэропорт Иркутск" за 2008 г. пролечено 264 человека с заболеваниями периферической нервной системы, что составило 36,6% в общей структуре заболеваемости. Всем пациентам проводилось дополнительное обследование: спондилография, компьютерная томография, МРТ позвоночника и др. По данным обследования у 87% больных были выявлены дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике различной степени выраженности.

Совместно с отделением реабилитации и профилактического лечения МСЧ ФГУП "Аэропорт Иркутск" составлены индивидуальные программы лечения в зависимости от характера процесса, а также успешно внедрены в жизнь индивидуальные программы реабилитационного лечения после нейрохирургических вмешательств.

Среди пациентов, прошедших курс лечения в условиях отделения, была выделена группа больных (182 человека) с мышечно-тоническим и болевым синдромами в области шеи и нижней части спины. Субъективно мышечно-тонический синдром ощущался больными как "мешок на плечах", "кол в спине", "что-то сидит на шее" и др.

Объективно выявлялись анталгическая поза, ограничение подвижности в шейном, поясничном отделах позвоночника, нарушение осанки. Перикраниальные и паравертебральные мышцы пальпировались в виде плотных болезненных тяжей с резкой реакцией триггерных точек, определялась зона гипестезии или гиперестезии без четкой корешковой локализации.

Все пациенты в отделении получали стандартную схему лечения: НПВС, вазоактивные, седативные средства, миорелаксанты. При наличии триггерных точек применялся мидокалм в виде блокад как средство, способное ослаблять мышечные сокращения и подавлять активность поперечно-полосатой мускулатуры. Миорелаксирующее действие мидокалма осуществляется непосредственно на напряженную мышцу, рефлекторно воздействуя на ее гиперраздражимую область, подавляя гиперактивность триггерных точек.

За одну процедуру вводилось по 1,0-2,0 мл мидокалмово-новокаиновой смеси (1,0 мл мидокалма + 5,0-7,0 мл 0,5% новокаина) в каждую триггерную точку, в расчете на 1-6 триггерных точек. На курс проводилось 5 блокад; процедура назначалась через 1-2 дня.

Курс лечения с применением блокад приводил к более быстрому регрессу болевого и мышечно-тонического синдрома: 72% пациентов практически полностью избавились от боли и выписаны к труду. Лечение с помощью блокад с мидокалмо-новокаиновой смесью было эффективнее, чем обычное введение мидокалма в инъекциях и дальнейшее его применение в виде таблеток. Клиническая ремиссия в последнем случае достигнута лишь у 58% больных.

Таким образом, применение мидокалма в виде блокад в тригеррные точки приводило к более раннему и стойкому купированию мышечно-тонического синдрома и быстрому регрессу болевого синдрома.

Миркина Н.С.

ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, г. Москва, Россия

Гипербарическая оксигенация в настоящее время успешно утвердила себя в качестве важного лечебного компонента в различных областях клинической медицины, в генезе патологических состояний которых существенное место занимает гипоксия.

В клинических исследованиях многих авторов доказана эффективность гипербарической оксигенации при кровопотере. Оксигенобаротерапия у больных с анемией при терапевтических режимах оказывает стимулирующее влияние на процессы пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток костного мозга (Яковлев В.Н.,1985; Леонов А.Н.,1994). Положительное действие гипербарического кислорода на постгеморрагические состояния при кровопотере проявляется в нормализующем влиянии на гемодинамику, кислотно-основное состояние и кислородо-транспортную функцию крови, значительно страдающих при кровопотере (Fink S. et al., 1984; Shoemaker W.C., 1984 и др.).

Все желудочно-кишечные кровотечения можно разделить на язвенные и неязвенные геморрагии; в количественном отношении обе группы являются почти равнозначными. По мнению большинства авторов на долю язвенных желудочно-кишечных кровотечений приходится ~ 53%, а неязвенных ~ 47%.

Применение оксигенобаротерапии в ЦКБ ГА началось с 1995 г. На основании клинического опыта нами было сделано заключение о необходимости точного дозирования кислорода в зависимости от характера и стадии заболевания, исходного общего состояния больного и индивидуальной чувствительности к гипербарическому кислороду, что выявляется после первого пробного сеанса.

В ЦКБ ГА за 2,5 года (2007г., 2008г., первое полугодие 2009г.) было пролечено 207 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (неопухолевого генеза), из них 8 больных с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением (4%).Традиционная противоязвенная терапия включала следующие препараты: антациды, спазмолитики и холинолитики, Н₂ - блокаторы рецепторов гистамина, антибиотики для эрадикации Helicobacter pylori и др. До начала и после курса лечения проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Все больные с язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечением (8 человек) и 98 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки без осложнений получали гипербарическую оксигенацию на фоне традиционного лекарственного лечения. Остальные больные (109 человек) принимали лекарственную терапию без гипербарической оксигенации (по разным причинам). Курс оксигенобаротерапии проводился в одноместной барокамере БЛКС-303МК (барокамера лечебная кислородная стационарная) (ФГУП Государственного космического научно-производственного Центра им. М.В.Хруничева). Данная барокамера с компьютерным подключением и постоянным контролем во время сеанса позволяла регистрировать у больного ЭКГ, ЧСС, гистограмму и АД.

Курс оксигенобаротерапии начинали с пробного сеанса на режиме изопрессии 1,2 ата в течение 30 мин. Компрессию и декомпрессию производили за 4-5 мин, соответственно. Последующие лечебные сеансы проводили на режиме 1,4-1,6 ата с экспозицией 40 мин. Курс лечения состоял из 10 сеансов оксигенобаротерапии (1 сеанс в сутки). Все больные хорошо переносили лечение, осложнений не было.

Клинические наблюдения показали, что уже после 3-4 сеансов оксигенобаротерапии больные отмечали уменьшение болевого синдрома, улучшение аппетита и настроения, уменьшение астеновегетативного и диспепсического синдромов, определялась нормализация показателей гемоглобина.

Применение гипербарической оксигенации (10-15 сеансов) на фоне противоязвенной терапии приводило (по данным ЭГДС) к уменьшению воспалительной инфильтрации вокруг язвы, появлению конвергениции складок слизистой, при язвах больших размеров, как правило, определялся рубец. При лечении неглубоких и небольших размеров язвенных дефектов заживление протекало без образования рубца.

Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений и язвенной болезни желудка неопухолевого генеза улучшает микроциркуляцию в органах, повышает уровень переносчиков кислорода (гемоглобина) крови, увеличивает период ремиссии от 6 мес. до 2-3 лет.

Мягкова М.А., Морозова В.С., Трифонов М.Н.^*

Институт физиологически активных веществ РАН, Черноголовка, Россия

^*ОАО "Концерн "Моринформсистема–Агат", г. Москва, Россия

Согласно стандартам Международной организации гражданской авиации (ИКАО) следует выявлять и освобождать от обязанностей авиационный персонал, употребляющий психоактивные вещества. В западных странах, например, в США, хорошо налажена система выявления наркопотребителей, и благодаря этому удалось достичь значительного снижения числа сотрудников, употребляющих психоактивные вещества (на сегодняшний день лишь 0,06% имеют подтвержденный положительный результат). Практика тестирования на наркотики авиационного персонала в США показывает, что с начала тестирования (1988 г.) 13% всех происшествий было связано именно с психоактивными веществами (ПАВ). Для предотвращения серьезных происшествий и несчастных случаев необходимо выявлять наркопотребителей на самых ранних стадиях заболевания, когда употребление носит еще эпизодический характер. Известно, что зависимость от наркотиков начинается с разовых приемов, когда человек "балуется" психостимуляторами. Этот период относительно короткий и часто перерастает в систематическое употребление наркопрепаратов с формированием клинических признаков болезненной зависимости, когда шансы на избавления от нее резко уменьшаются. На ранних стадиях можно вылечить человека без последствий для здоровья и рецидивов, провести успешную реабилитацию и социальную реинтеграцию наркозависимого. Известно, что для ряда видов деятельности (потенциально опасные производства, все виды транспорта, силовые и охранные структуры и т.д.) прием наркотиков даже от случая к случаю является противопоказанием профессиональной пригодности.

Существующие в мире способы диагностики основаны на определении ПАВ или их метаболитов в биологических жидкостях (кровь, моча, слюна) или в волосах. Однако большинство ПАВ относительно быстро выводятся из организма и определить их наличие можно не позже, чем по прошествии 2–3 суток после последнего приема. Поэтому известные способы контроля при эпизодическом приеме ПАВ не могут решить задачу ранней диагностики их употребления. Кроме того, к таким тестам можно "подготовиться", не принимая наркотик несколько дней.

Отечественный инновационный метод диагностики ранних стадий формирования наркозависимости "Дианарк" основан на иммунохимическом определении (способом иммуноферментного анализа - ИФА) антител к наркотическим веществам в крови ("Дианарк-Ат"). Метод "Дианарк" разработан в 1995 г. российскими учеными в Институте физиологически активных веществ РАН совместно с Научно-практическим центром наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Антитела, образующиеся после трех-пятикратного приема ПАВ, циркулируют в кровотоке длительное время и могут быть обнаружены даже спустя 2–4 месяца после последнего приема наркотика. В состоянии наркотического опьянения (до 72 часов после приема ПАВ) антитела частично связывают ПАВ, находятся в динамичном иммунохимическом равновесии и поэтому могут не выявляться в ходе анализа. В связи с этим для 100%-ного выявления наркопотребителей в некоторых случаях, например, для тестирования сразу после авиационных происшествий, необходимо совместное использование тестов, определяющих как специфические антитела, так и метаболиты наркотических веществ ("Дианарк-Ат" и "Дианарк-М").

Для проведения диагностики используется стандартное оборудование для ИФА, имеющееся почти во всех клинико-диагностических лабораториях. При этом не требуется высококвалифицированный персонал, затраты на обучение методу – минимальные.

Характеристики метода "Дианарк":

• 
  период выявления после последнего употребления наркотиков - до 4-х месяцев;
  
• 
  процент выявления – более 95%;
  
• 
  процедура проведения анализа составляет 2,5 часа и не зависит от количества анализируемых образцов;
  
• 
  возможность проведения массового скринингового тестирования;
  
• 
  метод определяет потребителей основных классов наркотических веществ: опиатов, каннабиноидов, амфетамина, барбитуратов, кокаина, эфедрона.
  

Обследование пациентов производятся отдельно по каждому типу наркотика. Для применения данного метода обследуемому необходимо сдать на анализ кровь из пальца или вены (0,5-0,7 мл). В анализе можно использовать часть образца крови, сданной пациентом для любой диагностики. Тестирование можно и желательно делать одновременно с другими запланированными анализами, например, при прохождении диспансеризации. Далее, в течение 2,5 часов, при помощи аппаратуры и принадлежностей для проведения ИФА и специального набора реагентов "Дианарк" происходит выявление факта злоупотребления наркотиками.

Российская разработка диагностики фактов употребления наркотических средств удостоена премии (золотая медаль) Всемирной организации интеллектуальной собственности /ВОИС/. Методика также была представлена и награждена на 35-м Женевском салоне изобретений. Надежная диагностика ранних, скрытых форм наркомании и других состояний зависимости стала реальностью.

Метод "Дианарк" прошел широкую апробацию и используется в различных сферах: с 2003 г. - в ФСБ России при отборе кадров для службы, с 2005 г. – во всех наркодиспансерах г. Москвы и в регионах для подтверждения сроков ремиссии и оценки эффективности терапии; с 2004 г. – в бюро судмедэкспертизы г. Москвы и регионов; в частных организациях: Аэрофлоте, частных охранных предприятиях; для тестирования спортсменов; в медицинских центрах и других областях.

Рекомендуется проводить регулярное обследование для выявления наркопотребителей среди авиационного персонала (согласно требованиям ИКАО): членов летного экипажа, бортпроводников, пилотов-инструкторов, диспетчеров УВД, персонала технического обслуживания (включая ремонтный персонал и инспекторов), сотрудников по обеспечению полетов, сотрудников по досмотру пассажиров и багажа, координаторов службы безопасности в аэропортах и других сотрудников из служб авиационной безопасности. Обследование должно проводится в следующих случаях: при найме на работу и переводе на другую должность, после авиационного происшествия, при обоснованном подозрении на употребление ПАВ, в ходе ежегодного медицинского освидетельствования, при восстановлении на работу, случайные выборочные обследования, при возвращении к служебным обязанностям (последующий контроль).

Надежный способ выявления наркопотребителей на ранних этапах методом "Дианарк" может стать эффективным инструментом, способным:

• 
  устранить риск несчастных случаев и происшествий, связанных с употреблением ПАВ;
  
• 
  осуществлять профилактику употребления ПАВ среди персонала, т.е. служить мощным сдерживающим фактором, уберегающим от первого и последующих приемов наркотиков.
  

Хайдарова Г.О., Джамакулиева Д.М.

МЦ ГНС "Туркменховаеллары", г. Ашхабад, Туркмения

Санитарно-эпидемиологическое обеспечение полетов – это важная часть системы медицинского обеспечения полетов, неразрывно связанная с ее другими разделами и направленная на сохранение здоровья летного состава и пассажиров, повышение работоспособности и профилактики многих заболеваний, в том числе и распространения особо опасных инфекций. Наше государство выделяет огромные средства для поддержания санитарно-гигиенических норм в Туркменистане.

Медицинский Центр ГНС "Туркменховаеллары" и эпидемиологическая служба Министерства здравоохранения Туркменистана совместно выполняют все требования межотраслевых Государственных программ.

Аэровокзальный комплекс (АВК) международного значения в г. Ашхабаде имеет площадь 47000 кв.м. Благоустройство его проводилось с учетом жаркого климата с круглосуточным функционированием всех систем жизнеобеспечения. Микроклиматические условия создаются во всех помещениях и службах.

Медицинским центром ведется круглосуточный контроль территорий АВК, дважды в день проводится кварцевание транзитных залов и накопителей, практически постоянно проводятся влажные уборки с использованием дезинфицирующих средств (Ханиби-76, гипохлорид). В зале международного прилета установлена компьютерная система с камерой термосканером "Opto Term system". Все прилетающие пассажиры фиксируются на экране, и при наличии температуры выше 37,2 градусов срабатывает сигнал на мониторе. Температурящий пассажир выявляется по изменению окраски открытых участков тела. Этот пассажир изолируется, проводится его индивидуальный осмотр, решается вопрос о специализированном дообследовании и оказании квалифицированной помощи. За последний год было выявлено шесть температурящих больных.

В настоящее время ведутся договорные работы по приобретению еще двух термосканеров для транзитных залов.

Прилегающие к АВК территории осушены, открытых водоемов нет, специальными средствами уничтожены камыши. Проведение этих мероприятий очень важно для профилактики малярии.

Что же касается бортов воздушных судов (ВС), то помимо плановых, межрейсовых уборок, проводится кварцевание салонов ВС.

В жаркое время, когда появляются насекомые, межрейсовые уборки включают в себя обработку воздуха аэрозолями. В авиакомпании используется "Филит" (производится в Турции). Он не имеет специфического запаха, не токсичен, в короткое время (в течение пяти минут) уничтожает насекомых, требует кратковременного проветривания помещения, что очень удобно.

Два раза в сутки персонал медицинского центра контролирует санитарно-эпидемиологическое состояние ВС, делаются записи в санитарных журналах и на стартовом медпункте.

Медицинские работники проводят постоянную санитарно-просветительную работу. Весь летный состав, экипажи, вылетающие за рубеж, обучены мерам личной защиты и профилактики распространения ООИ. Бортовые аптечки оснащены противовирусными интраназальными мазями, перчатками, масками. Все члены экипажей имеют при себе рекомендуемый ВОЗ препарат "Тами-Флю" для самопрофилактики.

Контроль за выполнением мер по профилактике гриппа АH1N1 осуществляется на уровне правительства Туркменистана.

Немаловажное значение уделяется в гражданской авиации и личной гигиене пилотов, гигиене питания, нормированию труда и отдыха летного состава. Труд наших пилотов осуществляется в комфортабельных "Боингах", которые выполняют международные и местные перевозки. Летный труд контролируется медиками, профсоюзами и отделом охраны труда авиакомпании. Члены экипажей ВС обеспечиваются качественным, калорийным питанием, транспортом. Ежегодно получают благоустроенные квартиры от 36 до 72 семей. С учетом климата выдается зимняя и летняя форма одежды. Нормы летного времени составляют не более 70 часов в месяц и не более 800 часов в год. Продление летной нагрузки проводится не более 3-х раз в год и только по согласованию с авиационным врачом, психологом, профсоюзной организацией и отделом охраны труда.

Только планомерное, последовательное решение санитарно-гигиенических и эпидемиологических вопросов позволяет сохранить здоровье, работоспособность лиц летного состава и других специалистов гражданской авиации Туркменистана, и обеспечить безопасность выполняемых полетов.

Колобухина Л.В.

НИИ Вирусологии им. Д.Ф.Ивановского, г. Москва, Россия

С середины апреля 2009 г. ВОЗ и министерства здравоохранения многих стран, включая Россию, мира ведут борьбу со вспышкой гриппа, вызванной новым вирусом гриппа A/H1N1.

По данным ВОЗ и CDC, новый вирус чувствителен к ингибиторам нейраминидазы: занамивиру (Реленза™) и озельтамивиру (Тамифлю™). Однако он резистентен к адамантаносодержащим препаратам – амантадину и римантадину.

Антивирусные препараты являются главным средством снижения заболеваемости и смертности во время пандемии, т.к. специфическая вакцина может стать доступной не ранее чем через несколько месяцев после того, как специалистами ВОЗ будет идентифицирован пандемический штамм. В связи с тем, что возможности производства антивирусных препаратов ограничены, органы здравоохранения рекомендуют правительствам заранее создать достаточные запасы, чтобы не испытывать их нехватки в случае полномасштабной пандемии. На основании предписания ВОЗ занамивир входит в стратегический резервный фонд большинства стран Европейского союза для профилактики и лечения гриппа. Эксперты опасаются, что при пандемии может стремительно распространиться резистентность к ингибиторам нейраминидазы, даже если первоначально он был чувствителен к этим препаратам. В декабре 2007 г. Европейское агентство лекарственных средств (ЕМЕА) заявило, что при создании противовирусных запасов может быть полезно наличие нескольких препаратов для борьбы с возникновением резистентных штаммов.

Не известно ни одного случая резистентности к занамивиру у больных гриппом А иммунокомпетентных пациентов, получавших лечение в ходе клинических испытаний или при пострегистрационном назначении. Более того, в декабре 2008 г. CDC сообщил, что все исследованные в США штаммы вируса A/H1N1, резистентные к озельтамивиру, сохранили чувствительность к занамивиру. Следовательно, в случае развития резистентности к озельтамивиру нового вируса гриппа A/H1N1 вероятно, что глобальная потребность в занамивире будет еще больше.

Данные клинических исследований демонстрируют высокую терапевтическую и профилактическую эффективность занамивира, в том числе у пациентов группы риска. Профилактический прием препарата один раз в сутки взрослыми из группы риска и подростками в течение 28 дней приводит к снижению риска развития гриппа на 83%, а частоты регистрации осложнений гриппа на 88%. Совокупность таких свойств занамивира, как высокая степень сходства с естественным субстратом нейраминидазы и ингаляционный способ введения препарата минимизируют риск развития резистентных форм вируса гриппа. Включение препарата Реленза в региональные формуляры и стандарты терапии и профилактики сезонного гриппа, гриппа птиц у людей и пандемического гриппа позволит предотвратить массовую заболеваемость гриппом в период эпидемии или пандемии, уменьшить длительность заболевания и тяжесть клинических проявлений, а также избежать значительных экономических потерь.