2012 Зміст Члени Групи з розробки настанови Відбір клінічних настанов для адаптації Синтез настанови Вступ 1 Передумови 2 Визначення 3 Поширеність Цільова аудиторія
жүктеу/скачать 3.08 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Основне клінічне питання
- 2.3 Тіазолідиндіони (піоглітазон, розиглітазон )
- 2.3.3 Доказові ствердження
- 2.4 Агоністи ГПП-1 (ексенатид)
Основне клінічне питання Який ефект додавання інгібіторів ДПП-4 до подвійної пероральної терапії в порівнянні з додаванням інсуліну до подвійної пероральної терапії? На практиці, розпочавши лікування інсуліном, медичні працівники, як правило, продовжують призначати метформін і/або похідні сульфонілсечовини і припиняють призначати інші пероральні препарати, але це залежить від клінічної ситуації. Хоча в даний час тільки ситагліптин має ліцензію на цю комбінацію, було здійснено пошук відповідних досліджень, які оцінюють вплив додавання ситагліптину або вілдагліптину, але жодного не було відзначено. Основне клінічне питання Який ефект додавання інгібіторів ДПП-4 до подвійної пероральної терапії в порівнянні з додаванням тіазолідиндіонів до подвійної пероральної терапії? Шукали відповідні дослідження, які оцінюють вплив додавання ситагліптину або вілдагліптину до подвійної пероральної терапії. Жодне дослідження не було відзначено. 22 Розраховано на дані про середні значення та стандартні помилки. Основне клінічне питання Який ефект додавання інгібіторів ДПП-4 до потрійної пероральної терапії в порівнянні з інсуліном плюс метформін? Хоча в даний час інгібітори ДПП-4 не ліцензовані для цієї комбінації, шукали відповідні дослідження, але жодне дослідження не було відзначено. Загальні результати Побічні ефекти23 Як правило, ситагліптин і вілдагліптин добре переносилися. Припинення через побічні ефекти значно не відрізнялося між учасниками, що були рандомізовані для прийому ситагліптину або вілдагліптину (діапазон 1.7-3.1%, чотири дослідження), і групою контролю (діапазон 0-3.6%, чотири дослідження). Коефіцієнт ризику для групи інгібіторів ДПП-4 і контрольної групи щодо серйозних побічних ефектів статистично значуще не відрізнявся (відносний ризик 0,44 [Боллі і співавт. 2008р]; 0,76 [Хермансен і співавт. 2007р]; 0,97 [Нок і співавт. 2007р]; 0,97 [Скотт і співавт. 2007р]; загальний коефіцієнт ризику 0,97 [95% ДІ 0,75 до 1,27] для ситагліптину, і 0,64 [95% ДІ 0,64 до 1,17] для вілдагліптину) (Ріхтер і співавт. 2008р). Хоча дослідження, що включені в даний огляд, не рівномірно доповідали про показники поширення інфекції, в одному дослідженні (Скотт та співавт. 2008р) повідомили про вісім інфекцій в цілому в групі ситагліптину (n = 94). Дані Кокрановського огляду (Ріхтер та співавт. 2008р) показали невелике, але значне збільшення швидкості інфекції після лікування ситагліптином (відносний ризик [ВР] 1,29, 95% ДІ 1,09 до 1,52, р=0,003), але після терапії вілдагліптином він не зріс (ВР 1,04, 95% ДІ 0,87 до 1,24, р = 0,7). Жодні подальші значущі результати не були визначені.
2.3 Тіазолідиндіони (піоглітазон, розиглітазон)
24 Через зайнятість, соціальні чи рекреаційні питання, пов'язані з передбачуваною гіпоглікемією, через тривогу, інші особисті питання або ожиріння
25 На момент публікації, піоглітазон був єдиним тіазолідиндіоном з торговельною ліцензією Великобританії для використання в комбінації з інсуліном. 2.3.1 Введення Тіазолідиндіони включають піоглітазон і розиглітазон. Ці пероральні препарати можуть прийматися в комбінації з іншими пероральними препаратами або, у випадку піоглітазону, з інсуліном. Вони діють на збільшення чутливості організму до інсуліну. Ці препарати рідко викликають гіпоглікемію, але зазвичай викликають збільшення ваги. Вони пов'язані із затримкою рідини (включаючи периферичні набряки) і дистальними переломами кісток (тільки у жінок). 2.3.2 Огляд доказів Група з розробки настанови вивчала питання безпеки тіазолідиндіонів, зокрема, ризику серцево-судинних подій. Крім того, Група з розробки настанови вивчала фактичні дані про використання додавання піоглітазону до інсуліну. 2.3.3 Доказові ствердження Клінічна ефективність тіазолідиндіонів була раніше оцінена NICE. Інформацію про доказові ствердження можна знайти в настанові «Цукровий діабет 2 типу. Національна клінічна настанова надання первинної та вторинної медичної допомоги (оновлення)" (див. www.nice.org.uk/CG66FullGuideline). Основне клінічне питання Який додатковий ефект додавання піоглітазону до інсуліну? HbA1c Мета-аналіз показав статистично і клінічно значуще зниження рівня HbA1c в групі інсуліну плюс піоглітазон (вісім досліджень) у порівнянні з групою інсуліну без піоглітазону (зважена середня різниця -0,5%, 95% ДІ -0,73 до - 0,28) (Аснані і співавт. 2006р;. Берхан і співавт. 2007р;. Фернандес і співавт. 2008р;. Матту і співавт. 2005р;. Раз і співавт. 2005р;. Розенсток і співавт. 2002р;. Шин і Шарбоннел 2006 р; Шах і співавт. 2007р). Гіпоглікемія В групах, які отримували інсулін плюс піоглітазон, спостерігалося значно більше епізодів гіпоглікемії, ніж у групах, які отримували інсулін без піоглітазону (ВР 1,30, 95% ДІ від 1,04 до 1,63, р = 0,02). Вага Відзначено, що учасники з групи піоглітазону і інсуліну, як правило, схильні до набору ваги (середне збільшування від 2,3 до 4,9 кг), ніж в групі інсуліну (середний показник від 0,04 кг зменшення до 2,4 кг збільшування). Вибування через побічні ефекти не відрізнялося між групами інсуліну плюс піоглітазон та інсуліну без піоглітазону. Єдиний відзначений побічний ефект (за винятком набору ваги), що частіше зустрічався в групі інсуліну плюс піоглітазон були периферичні набряки, які, як правило, класифікуються від слабких до помірних. Однак, значення р, як правило, не повідомляється. У включених дослідженнях немає даних про застійну серцеву недостатність. Більш детальне обміркування про побічні явища, що пов'язані з використанням тіазолідиндіонів, наведено нижче. Доза інсуліну коливалася між 42 і 64 од/добу (0,5-1 од/кг на добу) в групі інсуліну плюс піоглітазон і між 55 і 70 од/добу (0,7-1,2 од/кг на добу) в групі інсуліну без піоглітазону. Параметри рівня ліпідів у крові В цілому, мета-аналіз не виявив значне зниження рівня тригліцеридів в групі інсуліну плюс піоглітазон (зважена середня різниця -0,34 ммоль/л, 95% ДІ -0,74 до 0,06, р=незначне) у порівнянні з групою інсуліну без піоглітазону. У чотирьох дослідженнях відзначали показники загального сироваткового холестерину. Жодне не відзначило значущої різниці у рівні загального холестерину між групами інсуліну плюс піоглітазон та інсуліну без піоглітазону. У чотирьох дослідженнях відзначали холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), і у всіх були значно підвищені значення в групі інсуліну плюс піоглітазон. В цілому, рівень холестерину ЛПВЩ був збільшений на зважену середню різницю 0,14 ммоль/л26 (95% ДІ 0,09 до 0,19) в групі інсуліну плюс піоглітазон. У чотирьох дослідженнях відзначали рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Жодне не відзначило значущої різниці між групами інсуліну плюс піоглітазон та інсуліну без піоглітазону. Основне клінічне питання Наскільки безпечні розиглітазон і піоглітазон, і чи відрізняються їх профілі безпеки? Клінічна ефективність тіазолідиндіонів була раніше оцінена NICE. Інформацію про доказові ствердження можна знайти в настанові «Цукровий діабет 2 типу. «Цукровий діабет 2 типу. Національна клінічна настанова надання первинної та вторинної медичної допомоги (оновлення)" (див. www.nice.org.uk/CG66FullGuideline). Мета даного оновленого огляду розглянути будь-які докази щодо безпеки, що нещодавно були опубліковані. Більш детальна інформація наведена у додатку 6.2. Короткострокові ризики, що пов'язані з прийомом розиглітазону і піоглітазону, включають збільшення ваги, затримку рідини, набряки, збільшення обсягу плазми (приводить до ризику анемії і серцевої недостатності) і вплив на ліпідний профіль. Довгострокові ризики, що пов'язані з прийомом розиглітазону і піоглітазону, включають підвищений ризик переломів кісток у жінок. Щодо розиглітазону, є потенційно підвищений ризик розвитку ішемії міокарда на основі мета-аналізу інтервенційних досліджень (Дайамонд і співавт. 2007р;. Лаго і співавт. 2007р;. Ніссен і Вольські 2007 р; Псатий і Фурберг 2007р; Сингх і співавт. 2007 р); фармакоепідеміологічні дослідження показують суперечливі результати. Ризик ішемії міокарда і серцевої недостатністі збільшується при супутньому лікуванні інсуліном; розиглітазон не ліцензований для використання в комбінації з інсуліном. Дослідження піоглітазону, у тому числі опубліковані мета-аналізи лікувань (Джаггер і співавт., 2003р; Лінкофф і співавт. 2007р) і завершене довгострокове дослідження PROactive (Дорманді і співавт. 2005р) не викликають аналогічне занепокоєння про підвищений ризик розвитку інфаркту міокарда у зв'язку з лікуванням піоглітазоном. Оглядові дослідження різняться у висновках про зв'язок між використанням тіазолідиндіонів і інфарктом міокарда або коронарними реваскуляризаціями. 26 Повідомлялося як середня різниця 5.43 мг/дл (95% ДІ 3.40 до 7.47) в доповіді оцінки технології. Конвертація з діленням на 39. Ця настанова повністю відповідає чинним нормативам Регуляторного агентства з лікарських засобів та виробів медичного призначення для цих препаратів, яке несе відповідальність за безпеку ліків у Великобританії. 2.4 Агоністи ГПП-1 (ексенатид)
2.4.1 Введення Ексенатид є агоністом ГПП-1 (також описаний як міметик інкретина), він збільшує секрецію інсуліну, пригнічує секрецію глюкагону і уповільнює спорожнення шлунку. Пацієнти повинні вводити ексенатид двічі на день. 2.4.2 Огляд доказів Огляд доказів заснований на резюме доповіді щодо оцінки технології. Для більш детальної інформації, див додаток 6.2. Група оцінки технології вивчала дослідження, в яких до подвійної терапії метформіном та похідних сульфонілсечовини додавався ексенатид, коли ця комбінація не допомогла добитися адекватного контролю глікемії. Група з розробки настанови розглянула п'ять рандомізованих контрольованих досліджень (Девіс і співавт. 2007р;. Гейне і співавт., 2005р;. Кендалл і співавт. 2005р; Нок і співавт. 2007р;. Зінман і співавт. 2007р), які були актуальними і якісними. Основні проблеми якості включали недостатню звітність щодо методів і нездатність оптимізувати порівняння лікування. В одному дослідженні учасники, які приймали інсулін, були рандомізовані в групи ексенатиду або продовжили приймати інсулін (Девіс і співавт. 2007р). Група з розробки настанови вивчала інше дослідження (Барнетт і співавт. 2007р;. ДеФронзо і співавт. 2005 р), яке, хоч і не відповідало базовим критеріям, надає дані про монотерапію метформіном порівняно з лікуванням метформіном плюс ексенатид. Це дослідження було включено на прохання Групи з розробки настанови для вирішення питання щодо лікування осіб зі значною вагою і у яких додавання похідних сульфонілсечовини або тіазолідиндіонів може привести до небажаного подальшого збільшення ваги. Група з розробки настанови вважає, що дослідження, яке було відзначено в доповіді щодо оцінки технології, не має відношення до будь-якого клінічного питання (Барнетт і співавт. 2007р). Воно не було включено в докази та будь-які подальші судження Групи з розробки настанови. 2.4.3 Доказові ствердження Основне клінічне питання Який додатковий ефект додавання агоністів ГПП-1 (ексенатид) до подвійної терапії в порівнянні з плацебо?27 HbA1c Два рандомізованих контрольованих дослідження28 показали статистично і клінічно значуще зниження рівня HbA1c при додаванні ексенатиду до подвійної терапії. Кендалл і його колеги відзначили зниження на 0,6% рівня HbA1c через 30 тижнів, коли до метформіну та похідних сульфонілсечовини додавався ексенатид 5 мкг двічі на день (середній вихідний рівень HbA1c 8,5%)29, порівняно з 0,8% у групі ексенатиду 10 мкг двічі на день (середній вихідний рівень HbA1c 8,5%) та збільшення на 0,23% у групі плацебо (середній вихідний рівень HbA1c 8,5%, різниця між групами -0,78% і -1,0% в порівнянні з плацебо, ДІ не повідомлявся, р <0,0001 для кожної групи) (Кендалл і співавт. 2005р). Зінман і його колеги відзначили зниження рівня HbA1c 0.9% через 16 тижнів, коли до метформіну і тіазолідиндіонам добавляли ексенатид 10 мкг два рази на день (середній вихідний рівень HbA1c 7.9%) у порівнянні зі збільшенням на 0,1% у групі плацебо (середній вихідний рівень HbA1c 7,91%, різниця між групами -0,98%, 95% ДІ -1,21 до 0,74, р <0,001) (Зінман і співавт. 2007р). Гіпоглікемія Кендалл і його колеги відзначили більш часті епізоди гіпоглікемії в групі ексенатиду з метформіном та похідних сульфонілсечовини (19,2% - ексенатид 5 мікрограм два рази на день, 27,8% -ексенатид 10 мікрограмів двічі на день) в порівнянні з плацебо (12,6%, різниця між групами по 6,6% і 15,2% відповідно, в порівнянні з плацебо, ДІ або значення р не повідомлялися). 27 Порівняння 1 у розділі про агоністи ГПП-1 в доповіді оцінки технології, стор. 36-63. 28 Кендалл і його співавт. 2005р. – оцінювали як помірної якості, n=773, спостерігання 30 тижнів. Зінман і його співавт. 2007р. – оцінювали як належної якості, n=233, спостерігання 16 тижнів. 29 Близько 20% учасників приймали метформін як монотерапію. Зінман і його колеги відзначили відсутність значущої різниці у частоті епізодів гіпоглікемії між групою ексенатиду з метформіном і тіазолідиндіонами і групою плацебо (10,7% в порівнянні з 7,1%, різниця між групами в 3,6%, 95% ДІ -4,6 до 11,8, р = незначно) (Зінман і співавт. 2007р). Вага
Обидва рандомізовані контрольовані дослідження показали невелике статистично значуще зниження ваги при додаванні ексенатиду до подвійної терапії. Кендалл і його колеги відзначили зменшення маси тіла на 1,6 кг через 30 тижнів, коли до метформіну та похідних сульфонілсечовини був доданий ексенатид 10 мікрограмів на день (середній вихідний показник 97 кг) і на 1,6 кг при додаванні ексенатиду 20 мікрограмів на добу (середній вихідний показник 98 кг), в порівнянні з 0,9 кг у групі плацебо (середній вихідний показник 99 кг, різниця між групами -0,7 кг для обох груп у порівнянні з плацебо, ДІ не повідомлявся, р <0,01 для кожної групи) (Кендалл і співавт. 2005р.). Зінман і його співавтори відзначили зниження ваги на 1,8 кг через 16 тижнів, коли ексенатид 20 мікрограмів на день додавався до метформіну і тіазолідиндіонам (середній вихідний показник 97,5 кг) в порівнянні з 0,2 кг30 у групі плацебо (середній вихідний показник 96,9 кг, різниця між групами -1,51 кг, 95% ДІ -2,15 до -0,88, р <0,001) (Зінман і співавт. 2007р). Якість життя Включені дослідження не відзначили жодних результатів, пов'язаних з якістю життя. Повідомлення про інші результати Зінман і його колеги повідомили про відсутність клінічно значущої різниці (подробиці не наводяться) в рівні ліпідів у крові і артеріального тиску (Зінман і співавт. 2007р). Кендалл і його колеги не повідомляли про будь-які інші результати (Кендалл і співавт. 2005р). 30 Як вказано на рисунку 3 в опублікованій роботі. Різниця між групами і довірчий інтервал як повідомляються. Основне клінічне питання Який додатковий ефект додавання аноністу ГПП-1 (ексенатид) до метформіну в порівнянні з плацебо?31 HbA1c ДеФронзо і його колеги32 в 2005 році відзначили зменшення рівня HbA1c на 0,4% через 30 тижнів, коли ексенатид 5 мкг двічі на день додавався до метформіну (середній вихідний рівень HbA1c 8,3%) і 0,78% при додаванні ексенатиду 10 мкг два рази на добу (середній вихідний рівень HbA1c 8,2%), в порівнянні з підвищенням на 0,08% в групі монотерапії метформіном (середній вихідний рівень HbA1c 8,2%, різниця між групами -0,48% і -0,88%, відповідно, в порівнянні з плацебо, ДІ не повідомлявся, р <0,002 для кожної групи) (ДеФронзо і співавт. 2005р). Гіпоглікемія ДеФронзо і його колеги відзначили загальні показники гіпоглікемії від легкої до помірної як 4,5% протягом 30 тижнів у групі, що приймала ексенатид 5 мкг двічі на день з метформіном, і 5,3% в групі, що приймала ексенатид 10 мкг два рази на день з метформіном, та в групі монотерапії метформіном (різниця між групами -0,8% і 0%, відповідно, в порівнянні з плацебо, ДІ або значення р не повідомлялися) (ДеФронзо і співавт. 2005р). Вага ДеФронзо і його колеги відзначили зменшення маси тіла на 1,6 кг через 30 тижнів у групі, що приймала ексенатид 5 мкг двічі на день з метформіном (середній вихідний показник 100 кг) і 2,8 кг у групі, що приймала ексенатид 10 мкг два рази на день з метформіном (середній вихідний показник 101 кг), у порівнянні з 0,3 кг в групі монотерапії метформіном (середній вихідний показник 101 кг, різниця між групами -1,3 кг і -2,5 кг, відповідно, в порівнянні з плацебо, ДІ не повідомлявся, р <0,001 для кожної групи) (ДеФронзо і співавт. 2005р). Якість життя Включені дослідження не відзначили жодних результатів, пов'язаних з якістю життя. 31 Порівняння 5 у розділі про агоністи ГПП-1 в доповіді оцінки технології, стор. 36-63. 32 Оцінений як помірна якість, n=733, спостерігання 30 тижнів. Повідомлення про інші результати ДеФронзо і його колеги відзначили, що лікування ексенатидом не було пов'язано зі збільшенням або зменшенням частоти побічних ефектів з боку серцево-судинних епізодів, печінки або нирок, але визнали, що дослідження були короткостроковими. Крім того, між групами не спостерігалися жодні відмінності у рівні ліпідів у плазмі, лабораторних параметрах безпеки або артеріального тиску. Жодних додаткових подробиць про ці результати не повідомлялося (ДеФронзо і співавт. 2005р). Основне клінічне питання Який додатковий ефект додавання агоністу ГПП-1 (ексенатид) до тіазолідиндіонів і похідних сульфонілсечовини в порівнянні з плацебо?33 Жодних досліджень не було визначено. Основне клінічне питання Який ефект додавання агоністу ГПП-1 (ексенатид) в порівнянні з подвійною терапією інсуліном (метформін і похідні сульфонілсечовини)? Який додатковий ефект додавання агоністу ГПП-1 (ексенатид) до подвійної терапії (метформін і похідні сульфонілсечовини) в порівнянні з тіазолідиндіонами?34 Коли подвійна терапія метформіном та похідними сульфонілсечовини не забезпечує адекватний контроль рівня глюкози, клінічна настанова NICE 66 рекомендує додавання тіазолідиндіонів або інсуліну. Ці питання мають відповідати, чи повинні медичні працівники пропонувати агоністи ГПП-1 замість інсуліну або тіазолідиндіонів. HbA1c - порівняння агоністу ГПП-1 з інсуліном Два рандомізованих контрольованих дослідження35 не виявили жодної значущої різниці у рівні HbA1c, коли ексенатид додавався замість інсуліну гларгін (Гейне і співавт. 2005р) або замість попередньо змішаного інсуліну з інсуліном аспарт (Нок і співавт. 2007р) до метформіну та похідних сульфонілсечовини. Гейне і його колеги повідомили, що рівень HbA1c знизився на 1,11% через 26 тижнів, коли ексенатид 10 мкг два рази на день додавався до метформіну і похідних сульфонілсечовини (середній вихідний рівень HbA1c 8,18%). Аналогічне зниження спостерігалося, коли 33 Порівняння 2 у розділі про агоністи ГПП-1 в доповіді оцінки технології, стор. 36-63. 34Порівняння 3 у розділі про агоністи ГПП-1 в доповіді оцінки технології, стор. 36-63. 35 Гейне, 2005 р., оцінював як помірна якість, n=551, спостерігання 26 тижні; Нок, 2007 р., оцінював як помірна якість, n=505, спостерігання 52 тижні. інсулін гларгін додавався до метформіну та похідних сульфонілсечовини (середній вихідний рівень HbA1c 8,23%, різниця між групами 0,017%, 95% ДІ -0,123 до 0,157, р=незначно) (Гейне і співавт. 2005р). Нок і його колеги повідомили, що рівень HbA1c знизився на 1,04%, коли ексенатид 10 мкг два рази на день додавався до метформіну та похідних сульфонілсечовини (середній вихідний рівень HbA1c 8,6%) порівняно з 0,89% у групі прийому попередньо змішаного інсуліну з інсуліном аспарт (середній вихідний рівень HbA1c 8,6% , різниця між групами -0,15%, 95% ДІ -0,32 до 0,01, р =0,067) через 52 тижні (Нок і співавт. 2007р). Жодних важливих досліджень, які порівнювали ексенатид з іншими видами інсуліну, крім інсуліну гларгін та премікс інсуліну з інсуліном аспарт, не було визначено. HbA1c - порівняння агоністу ГПП-1 з тіазолідиндіоном Жодних важливих досліджень, які порівнювали ефективність додавання тіазолідиндіону або агоністу ГПП-1 (ексенатид) до метформіну та похідних сульфонілсечовини, не було визначено. Гіпоглікемія Гейне і його співавтори повідомили, що загальний показник епізодів гіпоглікемії був однаковим в обох групах (7,3 епізодів на один пацієнто-рік у групі ексенатиду 10 мкг два рази на день з метформіном та похідними сульфонілсечовини, порівняно з 6,3 епізодами в групі інсуліну гларгін з метформіном і похідними сульфонілсечовини, різниця між групами 1,1 епізодів на один пацієнто-рік, 95% ДІ -1,3 до 3,4, р =незначно). Нічні епізоди гіпоглікемії не були частими (0,9 порівняно з 2,4 епізодами на один пацієнто-рік, різниця між групами -1,6, 95% ДІ -2,3 до -0,9), але вдень гіпоглікемія була більш частою (6,6 порівняно з 3,9 епізодами на один пацієнто-рік, різниця між групами в 2,7, 95% ДІ 0,4 до 4,9) (Гейне і співавт. 2005р). Нок і його співавтори повідомили про зменшення загального рівня (4,7 епізоду на один пацієнто-рік у групі ексенатиду 10 мкг два рази на день з метформіном та похідними сульфонілсечовини, порівняно з 5,6 епізодами в групі попередньо змішаного інсуліну з інсуліном аспарт плюс метформін та похідні сульфонілсечовини, різниця між групами -0,9, ДІ або значення р не повідомлялись). Рівень гіпоглікемії вночі був значно нижче в групі ексенатиду з метформіном та похідними сульфонілсечовини в порівнянні з групою попередньо змішаного інсуліну з інсуліном аспарт плюс метформін та похідні сульфонілсечовини (17% проти 25%, ДІ не повідомлявся, р <0,038). Різниця в епізодах нічної гіпоглікемії не була значною з поправкою на середній вихідний рівень HbA1c (Нок і співавт. 2007р). На основі двох рандомізованих контрольованих досліджень, загальні показники були змішані, але, як правило, в групі ексенатиду були нижче. Нічні епізоди гіпоглікемії відзначени рідше в групі ексенатиду. Показники епізодів вдень були змішані. Вага Обидва дослідження показали статистично значуще схуднення в групі ексенатиду у порівнянні з групою інсуліну. Гейне і його співавтори відзначили зменшення маси тіла на 2,3 кг, коли ексенатид 10 мкг два рази на день додавався до метформіну та похідних сульфонілсечовини (середній вихідний показник 87,5 кг) в порівнянні зі збільшенням на 1,8 кг у групі інсуліну гларгін (середній вихідний показник 88,3 кг, різниця між групами -4,1 кг, 95% ДІ -4,6 до -3,5, р <0,0001) через 26 тижнів (Гейне і співавт. 2005р). Нок і його співавтори відзначили зменшення маси тіла на 2,5 кг, коли ексенатид 10 мкг два рази на день додавався до метформіну та похідних сульфонілсечовини (середній вихідний показник 83,5 кг) в порівнянні зі збільшенням на 2,9 кг в групі попередньо змішаного інсуліну з інсуліном аспарт (середній вихідний показник 83,4 кг, різниця між групами -5,4 кг, 95% ДІ -5,9 до -5,0, р <0,001) через 52 тижні (Нок і співавт. 2007р). Якість життя Наступні публікації з цих двох включених досліджень відзначали результати, пов'язані з якістю життя, і вони наведені нижче (Секнік і співавт. 2006р). Повідомлення про інші результати Нок і його колеги повідомили про збільшення рівня холестерину ЛВПЩ і коли до метформіну та похідних сульфонілсечовини додавався ексенатид 10 мкг два рази на день, і коли попередньо змішаний інсулін з інсуліном аспарт додавався до метформіну та похідних сульфонілсечовини (різниця між групами -0,04 ммоль/л, 95% ДІ 0,06 до 0,02, р = 0,003). Артеріальний тиск знизився (систолічний на 5 мм рт.ст., діастолічний на 2 мм рт.ст.) в групі ексенатиду, але істотно не змінився при використанні попередньо змішаного інсуліну з інсуліном аспарт (зміна 1 мм рт.ст. для систолічного і діастолічного, різниця між групами -4 мм рт.ст. і -3 мм рт.ст., відповідно, ДІ або значення р не повідомлялися) (Нок і співавт. 2007р). Основне клінічне питання Який буде ефект при заміні інсуліну на агоніст ГПП-1 (ексенатидом)?36 Для деяких осіб з цукровим діабетом 2 типу, які використовують інсулін, може доцільно припинити прийом інсуліну і спробувати агоніст ГПП-1. Слід зазначити, що ексенатид не ліцензований для використання у комбінуванні з інсуліном. В одному з досліджень було встановлено, що метою вивчення безпеки заміни ексенатиду замість інсуліну у людей з цукровим діабетом 2 типу застосовують інсулін в поєднанні з пероральними цукрознижувальними препаратами (Девіс і співавт. 2007р). HbA1c
Девіс і його співавтори37 відзначили відсутність значущої різниці у рівні HbA1c, коли ексенатид 10 мкг два рази на день був замінений поточними режимами (різні) прийому інсуліну (збільшення рівня HbA1c на 0,3% в групі ексенатиду [середній вихідний рівень HbA1c 8,0%] у порівнянні зі зниженням на 0,1% в групі інсуліну [середній вихідний рівень HbA1c 8,3%], різниця між групами в 0,4%, ДІ не повідомлявся, р=незначно) через 16 тижнів (Девіс і співавт. 2007р). 36 Порівняння 4 у розділі про агоністи ГПП-1 в доповіді оцінки технології, стор. 36-63. 37 Оцінений як помірна якість, n=49, спостерігання 16 тижнів. Гіпоглікемія Девіс і його співавтори повідомили про зростання загального рівня розвитку гіпоглікемії (1,72 порівняно з 0,97 епізодів на один пацієнто-рік у групі ексенатиду і групі інсуліну, відповідно; різниця між групами 0,75 епізодів на один пацієнто-рік, ДІ або значення р не повідомлялися), при цьому більшість епізодів відбуваються вдень. З 13 людей, які приймали ексенатид і повідомили про епізоди гіпоглікемії, 10 також приймали похідні сульфонілсечовини (Девіс і співавт. 2007р). Вага
Девіс і його співавтори повідомили про статистично значуще схуднення через 16 тижнів у групі ексенатиду 10 мікрограмів двічі на день в порівнянні з групою інсуліну (схуднення на 4,2 кг в групі ексенатиду від середньої вихідної ваги 95 кг, у порівнянні зі збільшенням на 0,5 кг у групі інсуліну від середньої вихідної ваги 102 кг, різниця між групами в 4,7 кг, ДІ не повідомлявся, р <0,001) (Девіс і співавт. 2007р). Якість життя Включене дослідження не відзначило жодних результатів, пов'язаних з якістю життя. Загальні результати Нудота і блювання Всі рандомізовані контрольовані дослідження відзначили високу частоту епізодів нудоти при прийому ексенатиду (діапазон 33.2-57.1%, сім досліджень) з незвичайною блювотою38 (діапазон 9.6-17.4%, шість досліджень). Кількість учасників, які повинні були зупинити прийом ексенатиду через побічні ефекти, була нижчою (діапазон 5.7-16%, чотири дослідження). Більшість епізодів нудоти були несерйозними, і з плином часу частота знижувалася. ДеФронзо і його співавтори відзначали епізоди нудоти як 25-30% протягом перших 8 тижнів у групі, що приймала ексенатид 10 мкг два рази на день з метформіном, зі зниженням приблизно на 12% через 28 тижнів (ДеФронзо і співавт. 2005р). Також було відзначено зниження кількості учасників, у яких спостерігалася нудота, в групі, що приймала ексенатид 5 мкг двічі на день з метформіном, з первинного показника 15-25% зі зниженням через 28 тижнів на 10% (ДеФронзо і співавт. 2005р). Гейне і його колеги відзначали, що 55% осіб відзначали нудоту протягом перших 8 тижнів у порівнянні з 13% 38 "Нудота всіх типів" не вказана. через 18-26 тижнів (Гейне і співавт. 2005р). Кендалл і його колеги відзначали близько 30% протягом перших 8 тижнів в порівнянні з менш ніж 10% через 24-28 тижнів (Кендалл і співавт. 2005р). Зінман і співавтори відзначали 41 епізод нудоти через 8 тижнів в порівнянні з 19 епізодами через 16 тижнів (передбачається, що в групі ексенатиду з тіазолідиндіонами, n=121, розраховані показники були 34% і 16%, відповідно). Нудота була описана як слабка у 44% учасників і як помірна у 40% (Зінман і співавт. 2007р). Панкреатит В жодному дослідженні не повідомлялося про розвиток панкреатиту або вимірювання рівня амілази. Якість життя Наступні доповіді з двох досліджень заявили про: • Відсутність статистично значущої різниці щодо EQ-5D, життєздатності відповідно SF-36, контрольному опитувані про симптоми діабету та лікування діабету між групою ексенатиду і групою, що приймала інсулін гларгін (Секнік і співавт. 2006р). • Відповідно EQ-5D та SF-36, учасники групи ексенатиду показали поліпшення якості життя, тоді як у групі, що приймала попередньо змішаний інсулін з інсуліном аспарт, не відзначали жодних змін (Юрджін і співавт. 2006р). 11 Контроль рівня глюкози: інсулінотерапія 11.1 Лікування пероральними препаратами у комбінуванні з інсуліном
жүктеу/скачать 3.08 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|